諾如病毒感染性腹瀉

諾如病毒感染性腹瀉

諾如病毒，又稱諾瓦克病毒（Norwalk Viruses，NV ）是人類杯狀病毒科(Human Calicivirus，HuCV)中諾如病毒（Norovirus,NV）屬的一種病毒。是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾如病毒變異快、環(huán)境抵抗力強、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時間長、免疫保護(hù)時間短，且傳播途徑多樣、全人群普遍易感，因此，諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力。諾如病毒感染影響胃和腸道，引起胃腸炎或“胃腸流感”，發(fā)病的主要表現(xiàn)為腹瀉和/或嘔吐，我們通常稱之為急性胃腸炎或諾如病毒感染性腹瀉。

癥狀

（一）潛伏期
諾如病毒的潛伏期相對較短，通常12-48小時。瑞典曾對一起食源性傳播引起的涉及30家托幼機構(gòu)和學(xué)齡兒童托管機構(gòu)的暴發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，潛伏期中位數(shù)為34小時（范圍：2-61小時）。一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了GI和GII基因群諾如病毒的潛伏期，其中位數(shù)分別為1.1天 (95% CI：1.1-1.2天)和1.2天(95%CI：1.1-1.2 天)，不同基因群的潛伏期沒有顯著差異。
（二）輕癥病例臨床表現(xiàn)
諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見癥狀是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等。有兩項研究對不同年齡組病例的腹瀉和嘔吐癥狀進(jìn)行比較。其中一項研究發(fā)現(xiàn)成人中腹瀉更常見（72% VS 52%），而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐（81% VS 64%）；而另一項研究顯示，<1歲嬰幼兒（95%）和≥12歲組（91%）出現(xiàn)腹瀉的比例高于1–4歲（84%）和5-11歲組（74%），而5-11歲組出現(xiàn)嘔吐的比例最高（95%），其次分別是≥12歲組（82%）、1–4歲（75%）和<1歲嬰幼兒（59%）。
諾如病毒感染病例的病程通常較短，癥狀持續(xù)時間平均為2-3天，但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢。研究結(jié)果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有癥狀，免疫抑制病人平均病程為7天。然而，荷蘭一項基于社區(qū)的前瞻性隨訪研究對諾如病毒感染的自然史進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)病程中位數(shù)為5天，且年齡越小病程越長，其病程明顯高于其他研究結(jié)果，可能與循環(huán)的諾如病毒毒株和研究設(shè)計不同有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例僅在病程第一天出現(xiàn)惡心、嘔吐和發(fā)熱，而腹瀉持續(xù)時間較長。
（三）重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險因素
盡管諾如病毒感染主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會發(fā)展成重癥，甚至死亡。一篇系統(tǒng)綜述對843起諾如病毒暴發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，住院和死亡病例的比例分別為0.54% 和0.06%，并利用poisson回歸模型分析住院、死亡與暴發(fā)環(huán)境（醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)）、病毒株和傳播途徑的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)GII.4基因型諾如病毒引起的暴發(fā)中住院和死亡比例更高，而醫(yī)療機構(gòu)暴發(fā)出現(xiàn)死亡的風(fēng)險更高。
重癥或死亡病例通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童。1999-2007年，諾如病毒感染暴發(fā)與荷蘭85歲以上老年人超額死亡顯著相關(guān)，期間恰好出現(xiàn)了諾如病毒新變異株，此年齡組老年人中諾如病毒相關(guān)死亡占全死因的0.5% 。2001-2006年，在英格蘭和威爾士≥65歲的人群中，諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%（95%CI:13.3%-26.8%）。2008-2009年，北歐地區(qū)82例社區(qū)獲得性諾如病毒感染發(fā)病者（年齡中位數(shù)77歲）在一個月內(nèi)死亡的比例高達(dá)7%。而新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，如有報道1998年1月費城一家醫(yī)院的新生兒ICU中8名早產(chǎn)兒（平均胎齡28周）于出生后第5至38天內(nèi)出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，其中2例死亡，6名早產(chǎn)兒的糞便標(biāo)本中諾如病毒陽性。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎主要累及小腸，但有一篇報道，3名早產(chǎn)新生兒僅出現(xiàn)結(jié)腸缺血，沒有小腸病變 。
健康人感染諾如病毒后偶爾也會發(fā)展為重癥。2002年5月13日至19日，駐阿富汗英國軍人中諾如病毒暴發(fā)，29人患病，最先發(fā)病的3名患者不僅出現(xiàn)胃腸道癥狀及發(fā)熱，同時還伴有頭痛、頸強直、畏光以及反應(yīng)遲鈍，其中一名患者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，另兩名患者需要呼吸機輔助支持。
（四）隱性感染
根據(jù)已有文獻(xiàn)報道，隱性感染的研究設(shè)計包括志愿者人體試驗、橫斷面調(diào)查和隨訪研究。50名志愿者人體試驗中，41人（82%）感染了諾如病毒，其中32%表現(xiàn)為無癥狀感染。
幾項橫斷面調(diào)查對5歲以下兒童的隱性感染比例進(jìn)行研究，研究對象主要來自社區(qū)中抽取的健康兒童，少數(shù)研究選自在醫(yī)院就診的無胃腸炎表現(xiàn)的患病兒童。研究結(jié)果顯示隱性感染比例相差較大：英國一項大型研究（2205人）和布基納法索研究發(fā)現(xiàn)隱性感染比例超過24%，尼加拉瓜、法國等研究在8%-11.7%，而我國和越南的研究僅為2.7-2.8%。但健康兒童和非急性胃腸炎患病兒童的隱性感染比例沒有明顯差異。研究結(jié)果差異較大可能與研究時間不同等因素有關(guān)。有研究顯示，諾如病毒流行季節(jié)的隱性感染比例明顯高于非流行季節(jié)。少數(shù)幾項研究對5歲以上人群的隱性感染比例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果在1.0-12%，其中有兩項專門針對食品從業(yè)人員的調(diào)查，其隱性感染比例為1.0-3.7%。
巴西于2009年10月-2011年10月期間對一所托幼機構(gòu)進(jìn)行了兩年隨訪，期間諾如病毒隱性感染比例為37.5%，而墨西哥的一項研究對6-22月齡的兒童隨訪三個月，49.2%的兒童出現(xiàn)了隱性感染 。

病因

諾如病毒傳染性強，所有人群均易感。病人發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在糞便中檢到諾如病毒，但患病期和康復(fù)后三天內(nèi)是傳染性最強的時期。
糞－口途徑是主要傳播方式，也可以通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播。由于病人的嘔吐物和糞便可形成氣溶膠，與病人接觸可傳染。隱性感染者及健康攜帶者均可為傳染源，病人的嘔吐物和糞便在自然界中污染水或間接污染食品，很容易造成暴發(fā)。暴發(fā)期間空氣和污染物也是不容忽視的傳播媒介。暴發(fā)中涉及的食物廣泛，以貝類、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰塊、飲水和木莓等直接食用品為主，其中貝類很可能來自污染水域，諾瓦克病毒可以在貝類生物體內(nèi)累積，而且用消滅大腸桿菌的方法不能凈化，木莓也因污水澆灌而遭污染。
通常通過以下途徑獲得感染：
⑴食用或飲用被諾如病毒污染的食物或水；
⑵觸摸被諾如病毒污染的物體或表面，然后將手指放入口中；
⑶接觸過諾如病毒感染患者，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具。
諾如病毒在密閉場所中（如托幼機構(gòu)、幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院、游船等）傳播速度快，易引起暴發(fā)。

預(yù)防

目前，針對諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗，其預(yù)防控制主要采用非藥物性預(yù)防措施，包括病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品和水安全管理、風(fēng)險評估和健康教育。這些措施既適用于聚集性和暴發(fā)疫情的處置，也適用于散發(fā)病例的預(yù)防控制。
（一）病例管理
鑒于諾如病毒的高度傳染性，對諾如病毒感染人員進(jìn)行規(guī)范管理是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效控制手段。原則如下：
1. 病例：在其急性期至癥狀完全消失后72小時應(yīng)進(jìn)行隔離。輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機構(gòu)就地隔離；癥狀重者需送醫(yī)療機構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播。
2. 隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72小時內(nèi)進(jìn)行居家隔離。
3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時間較長，盡管病例癥狀消失72小時后，或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72小時后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險。為慎重起見，建議對食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性后方可上崗 。
（二）手衛(wèi)生
保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范(2002年版)》[60]中的6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動水至少洗20秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序，各集體單位或機構(gòu)應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。
（三）環(huán)境消毒
環(huán)境消毒的總體原則如下：
1. 學(xué)校、托幼機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)等集體單位和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立日常環(huán)境清潔消毒制度。
2. 化學(xué)消毒劑是阻斷諾如病毒通過被污染的環(huán)境或物品表面進(jìn)行傳播的主要方法之一，最常用的是含氯消毒劑，按產(chǎn)品說明書現(xiàn)用現(xiàn)配。
3. 發(fā)生諾如病毒感染聚集性或暴發(fā)疫情時，應(yīng)做好消毒工作，重點對患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進(jìn)行消毒。
4. 患者盡量使用專用廁所或者專用便器。患者嘔吐物含有大量病毒，如不及時處理或處理不當(dāng)很容易造成傳播，當(dāng)病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場所發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即向相對清潔的方向疏散人員，并按附件6的方法對嘔吐物進(jìn)行消毒處理。
5. 實施消毒和清潔前，需先疏散無關(guān)人員。在消毒和清潔過程應(yīng)盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚塵。環(huán)境清潔消毒人員應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施佩戴個人防護(hù)用品，注意手衛(wèi)生，同時根據(jù)化學(xué)消毒劑的性質(zhì)做好化學(xué)品的有關(guān)防護(hù)。
（四）食品安全管理
加強對食品從業(yè)人員的健康管理，急性胃腸炎患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報告，應(yīng)暫時調(diào)離崗位并隔離；對食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒；對高風(fēng)險食品（如貝類）應(yīng)深度加工，保證徹底煮熟；備餐各個環(huán)節(jié)應(yīng)避免交叉污染。
（五）水安全管理
暫停使用被污染的水源或二次供水設(shè)施，通過適當(dāng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒；暫停使用出現(xiàn)污染的桶裝水、直飲水，并立即對桶裝水機、直飲水機進(jìn)行消毒處理；經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評價合格后方可啟用相關(guān)飲用水。
集體單位須加強二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水，購買商品化飲用水須查驗供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強人畜糞便、病例排泄物管理，避免污染水源。
（六）風(fēng)險評估
疾病預(yù)防控制機構(gòu)需根據(jù)疫情的規(guī)模和傳播危險因素、控制措施落實情況等，實時開展疫情發(fā)展趨勢研判和風(fēng)險評估，提出針對性的控制措施建議。
（七）健康教育
疫情流行季節(jié)，各級政府及其衛(wèi)生、教育、宣傳、廣電等部門應(yīng)高度重視、密切合作，充分利用12320熱線、廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)、手機短信、宣傳單/宣傳欄等多種方式，開展諾如病毒感染防控知識的宣傳，提高社區(qū)群眾防控意識，養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開、避免交叉污染等健康生活習(xí)慣。

檢查

（一）標(biāo)本采集
多種病原體可引起急性胃腸炎聚集性或暴發(fā)疫情，應(yīng)充分考慮不同病原體檢測對標(biāo)本采集和保存的特殊要求。因此對同一采集對象，應(yīng)按照細(xì)菌、病毒、寄生蟲等不同要求，采集、分裝和保存多份標(biāo)本，以備必要時做其他病原體檢測、復(fù)核實驗結(jié)果或進(jìn)一步鑒定。采樣時需填寫標(biāo)本信息登記表。
1.標(biāo)本類型
⑴糞便
諾如病毒檢測首選糞便標(biāo)本。每份標(biāo)本5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。
⑵肛拭子
肛拭子標(biāo)本不能長期保存，且檢出率低于糞便標(biāo)本。肛拭子含糞便量很低時，如檢測結(jié)果呈弱陽性，結(jié)果容易被誤判，導(dǎo)致假陰性。采集時需注意肛拭子上應(yīng)有可見的糞便，放入無菌帶蓋密閉采樣管。采樣管中應(yīng)有2ml無菌PBS緩沖液或Hank’s液，液體需沒過肛拭子棉簽部分，并盡快檢驗。
⑶嘔吐物
嘔吐物每份標(biāo)本采集5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、干燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可加入任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。
⑷水
目前沒有水樣品采集量的權(quán)威規(guī)定。懷疑水源性暴發(fā)時，建議盡量采集1升以上的水樣品。桶裝水、瓶裝水等直接采集原包裝，自來水需要以無菌容器采集。采用膜過濾法濃縮后檢驗，有助于提高檢出率。
⑸食品
由于食品成分復(fù)雜、病毒含量不高，從食品樣品中提取諾如病毒RNA的回收率受限。本指南僅提供海產(chǎn)品、草莓、藍(lán)莓和部分蔬菜的參考方法。推薦采集牡蠣、海虹至少10個，三文魚200克，扇貝、毛蚶、文蛤等250克，草莓、藍(lán)莓250克，生菜和芽苗菜等500克。食品樣品應(yīng)置于無菌容器中，立即4℃冷藏，當(dāng)天運至實驗室進(jìn)行檢驗。
⑹環(huán)境涂抹樣
根據(jù)疫情調(diào)查需要采集疫情發(fā)生機構(gòu)相關(guān)場所如廚房、廁所、門把手、玩具等環(huán)境涂抹樣品。可用無菌拭子在無菌PBS里蘸濕，用力涂抹待采表面（最大面積100cm）后，立即浸入核酸提取試劑盒裂解緩沖液中（QIAamp試劑盒560ul，Genaid試劑盒400ul）。
2.標(biāo)本采集對象
⑴病例
采集病例發(fā)病2-5天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本。若病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的標(biāo)本。根據(jù)初步流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，盡量采集重點病例（如首發(fā)病例、指示病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、重點崗位的病例等）的標(biāo)本。
⑵重點人群
根據(jù)疫情調(diào)查需要，可采集食品從業(yè)人員、護(hù)理員等工作人員的糞便、帶便肛拭子標(biāo)本。重點采集近期出現(xiàn)過胃腸不適癥狀、直接接觸食品的食品從業(yè)人員、直接接觸早期病例的護(hù)理人員等。
3.標(biāo)本保存和運輸
標(biāo)本在4℃冰箱可暫存12小時，之后標(biāo)本應(yīng)放置-20℃以下冷凍保存，需長期保存的標(biāo)本應(yīng)儲存在-70℃冰箱，避免反復(fù)凍融。依據(jù)《人間傳染的病原微生物名錄》，含諾如病毒的標(biāo)本屬于B類包裝分類，需按照UN3373規(guī)定進(jìn)行包裝和手續(xù)申報，并在冷藏或冷凍條件下運送。通常對于短途運輸（1天以內(nèi)），包裝盒內(nèi)放冰袋或冰排，長途運輸（1-2天）需用干冰。但無論短途或長途運輸，均需保證凍存標(biāo)本在運輸過程沒有出現(xiàn)融化。標(biāo)本送達(dá)實驗室時應(yīng)包裝完整，包裝盒內(nèi)應(yīng)有未融化的冰。在運輸中應(yīng)避免強烈震動、重力擠壓等現(xiàn)象。標(biāo)本保存和運送的條件應(yīng)有詳細(xì)記錄。
（二）標(biāo)本檢測
為避免實驗室污染，食品、水、環(huán)境樣品與病人標(biāo)本不能在同一實驗室檢測，必須分別在獨立的空間進(jìn)行樣品處理和檢驗。
1. 核酸檢測和基因型鑒定
⑴Real-time RT-PCR
ORF1/ORF2區(qū)是諾如病毒基因組中最保守的區(qū)域，在同一基因型不同毒株間有相同的保守序列，根據(jù)這段保守區(qū)域可用于設(shè)計TaqMan為基礎(chǔ)的Real-time RT-PCR的引物和探針。除可檢測病例臨床標(biāo)本中的諾如病毒RNA外，引物和探針經(jīng)優(yōu)化提高靈敏度后，還可用于環(huán)境樣本（如食物和水）的檢測。Real-time RT-PCR的敏感性高于傳統(tǒng)RT-PCR，可檢測諾如病毒G I群和G II群。
⑵傳統(tǒng)RT-PCR
采用傳統(tǒng)RT-PCR對Real-time RT-PCR陽性標(biāo)本的PCR產(chǎn)物進(jìn)行測序，通過序列分析確定諾如病毒的基因型。測定ORF2完整衣殼蛋白基因序列，是諾如病毒基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)?；蚪M中四種不同的區(qū)域（Region A-D）均可用于諾如病毒基因分型，基于衣殼蛋白區(qū)Region C和D兩區(qū)域分型效果更好。但對于GII.4變異株的進(jìn)一步分型，僅根據(jù)Region C序列不足以區(qū)別，需進(jìn)一步擴增Region D。
2.抗原檢測
由于諾如病毒抗原高度變異（基因型超過29個）且某些基因型存在抗原漂移（如GII.4型），開發(fā)廣泛反應(yīng)的ELISA方法存在較大挑戰(zhàn)。雖然目前已有商品化的試劑盒如IDEIA（Oxiod,英國）、SRSV(Ⅱ)-AD（Denka Seiken,日本）以及RIDASCREEN（r-Biopharm AG，德國），但其敏感性（36%-80%）和特異性（47%-100%）均不太理想。即使已通過美國FDA認(rèn)證的RIDASCREEN諾如病毒第三代ELISA試劑盒，也沒有在美國廣泛應(yīng)用。ELISA可適用于暴發(fā)疫情中大量樣本的篩查，但不適合散發(fā)病例的檢測。ELISA檢測結(jié)果陰性的樣本還需要通過Real-time RT-PCR進(jìn)行第二次檢驗確認(rèn)。鑒于ELISA試劑盒成本高、敏感性低，ELISA方法僅可作為輔助檢測手段 。

治療

目前尚無特效的抗病毒藥物，采取對癥治療或支持療法，不需用抗菌素，預(yù)后良好。脫水是諾如病毒胃腸炎的主要死因，故對嚴(yán)重病例，尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時輸液或口服補液，以糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。