精神分裂癥

精神分裂癥

精神分裂癥(schizophrenia)是以基本個(gè)性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類(lèi)最常見(jiàn)的精神病。
精神分裂癥是精神病中最常見(jiàn)的一組精神病，美國(guó)六個(gè)區(qū)的調(diào)查資料顯示，其年發(fā)病率為0.43‰～0.69‰，15歲以上為0.30‰～1.20‰(Babigian,1975)，我國(guó)部分地區(qū)為0.09‰。

癥狀

精神分裂癥的表現(xiàn)涉及多個(gè)方面，會(huì)有各種各樣不同的表現(xiàn)，但每一位患者的表現(xiàn)僅是其中的個(gè)別癥狀，并不是要具備所有的癥狀。
如何根據(jù)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，祥見(jiàn)疾病診斷。
疾病早期癥狀大部分病人屬慢性起病，工作的積極性和工作能力下降、學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)下降，對(duì)人冷淡，與人疏遠(yuǎn)，對(duì)外界事物不感興趣，對(duì)家人不知關(guān)心照顧，生活懶散，敏感多疑，性格改變等。
部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無(wú)力、情緒不穩(wěn)等不適感及神經(jīng)癥癥狀。
部分病例可急劇起病，臨床上多表現(xiàn)為突然興奮、沖動(dòng)，言語(yǔ)凌亂，行為紊亂，片斷幻覺(jué)和妄想。
思維聯(lián)想障礙表現(xiàn)為思維聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的癥狀。
患者整段的談話(huà)或?qū)懽鲀?nèi)容缺乏邏輯性，敘述不很切題，不能?chē)@談話(huà)的中心思想明確表達(dá)意義，與其交談?dòng)惺掷щy的感覺(jué)，使人感到迷惑不解(思維松馳)。
語(yǔ)句之間缺乏聯(lián)系，言語(yǔ)凌亂(思維破裂)。
患者在說(shuō)話(huà)時(shí)聯(lián)想突然中斷，腦內(nèi)一片空白，之后轉(zhuǎn)換為新的話(huà)題(思維中斷)。
同時(shí)感到思維被抽走(思維被奪)。
在腦中突然涌現(xiàn)一連串的聯(lián)想(思維云集或強(qiáng)制性思維)。
有時(shí)感到腦子里的想法不是自己的，是外界強(qiáng)加的，是別人借自己的腦子思考問(wèn)題(思維插入)。
上述情況下患者伴有明顯不自主感，不受自己控制。
患者在思考時(shí)感到自己的思想同時(shí)變成了言語(yǔ)聲，自己和他人都能聽(tīng)到(思維化聲)。
自己的想法被擴(kuò)散出去，所有人都知道(思維擴(kuò)散)。
患者的邏輯推理過(guò)程離奇古怪，荒謬離奇(邏輯倒錯(cuò))。
將一些普通的詞句、動(dòng)作、符號(hào)賦予特殊的意義，除患者外旁人無(wú)法理解(病理性象征性思維)。
創(chuàng)造字、詞或符號(hào)，并賦予特殊的意義(語(yǔ)詞新作)。
慢性患者和以陰性癥狀為主的患者，語(yǔ)量少，言語(yǔ)簡(jiǎn)單，言語(yǔ)內(nèi)容貧乏，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)(思維貧乏)。
思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏構(gòu)成了精神分裂癥的陰性癥狀群。
思維內(nèi)容障礙主要表現(xiàn)為妄想。
妄想是一種病理性的歪曲信念，這種信念與客觀事實(shí)、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒謬離奇，但患者確堅(jiān)信不疑，無(wú)法被說(shuō)服，也不能親身的經(jīng)歷加以糾正。
妄想是精神分裂癥最常見(jiàn)的癥狀之一，可出現(xiàn)各種妄想，部分病人妄想非常突出。
在疾病初期，患者對(duì)某些明顯不合理的想法可能將信將疑，隨著病情的發(fā)展，與病態(tài)的信念融為一體，自己不能識(shí)別。
關(guān)系妄想、被害妄想是最多見(jiàn)的妄想，患者感到自己受到威脅，無(wú)根據(jù)地認(rèn)為有人想陷害、破壞、謀害自己，進(jìn)行跟蹤、監(jiān)視等(被害妄想)。
患者感到周?chē)l(fā)生的事都與自己有關(guān)，是針對(duì)自己的，認(rèn)為周?chē)娜硕荚谡f(shuō)他、議論他(關(guān)系妄想)。
患者感到自己的思維、情感、行為及軀體運(yùn)動(dòng)受外人或外界某種力量控制，不受自己的控制(被動(dòng)體驗(yàn)，被控制感，影響妄想)。
認(rèn)為自己的想法和所做的事別人就都已知道(內(nèi)心被洞悉感)。
認(rèn)為自己的父母不是親生父母(非系統(tǒng)妄想)。
堅(jiān)信某異性對(duì)自己產(chǎn)生了愛(ài)情(鐘情妄想)。
堅(jiān)信愛(ài)人對(duì)自己不忠，另有外遇(嫉妒妄想)。
無(wú)根據(jù)地夸大自己的能力、地位、財(cái)富(夸大妄想)。
突然發(fā)生，與患者的經(jīng)歷、現(xiàn)實(shí)環(huán)境無(wú)關(guān)的病理性信念(原發(fā)性妄想)。
患者突然對(duì)正常的知覺(jué)體驗(yàn)產(chǎn)生妄想(妄想知覺(jué))。
幻覺(jué)幻覺(jué)指在客觀現(xiàn)實(shí)中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到他的存在，是精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀。
最常見(jiàn)的幻覺(jué)為幻聽(tīng)，周?chē)鷽](méi)有人說(shuō)話(huà)，患者卻聽(tīng)到有說(shuō)話(huà)聲。
以言語(yǔ)性幻聽(tīng)多見(jiàn)，內(nèi)容為評(píng)論性、爭(zhēng)論性、命令性或思維鳴響(患者想到什么，就有一個(gè)聲音講出他所想的內(nèi)容)是具有特征性意義的幻聽(tīng)，較持續(xù)存在的言語(yǔ)性幻聽(tīng)也具有診斷價(jià)值。
其它類(lèi)型的幻覺(jué)有視幻覺(jué)、觸幻覺(jué)、味幻覺(jué)、嗅幻覺(jué)、內(nèi)臟幻覺(jué)等。
情感障礙患者對(duì)周?chē)挛锴楦蟹磻?yīng)缺失，早期為細(xì)致的情感缺失，如對(duì)親人的關(guān)心體貼(情感平淡)，嚴(yán)重時(shí)對(duì)涉及自身利益的重大事漠不關(guān)心，對(duì)一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無(wú)相應(yīng)的情感反應(yīng)(情感淡漠)。
還可表現(xiàn)情感與周?chē)h(huán)境不協(xié)調(diào)，無(wú)原因自笑，很難與患者進(jìn)行情感溝通。
上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀。
意志行為障礙表現(xiàn)孤僻離群、被動(dòng)退縮、缺乏主動(dòng)性和積極性，整日無(wú)所事事，生活懶散，無(wú)高級(jí)意向要求(意志減退)，工作、學(xué)習(xí)、交往沒(méi)有興趣，能力明顯下降，社會(huì)功能受損。
還可出現(xiàn)愚蠢、幼稚、怪異行為。
較輕時(shí)患者表現(xiàn)少語(yǔ)、少動(dòng)，行為遲緩，嚴(yán)重時(shí)不吃、不喝、不語(yǔ)、不動(dòng)，伴肌張力增高(緊張性木僵)。
在木僵狀態(tài)時(shí)，可以突然出現(xiàn)興奮、沖動(dòng)、行為雜亂(緊張性興奮)。
緊張性木僵和緊張性興奮組成緊張癥狀群緊。
自知力自知力指對(duì)自己疾病和表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)能力。
患者對(duì)幻覺(jué)、怪異的想法和行為意識(shí)不到是病，患者不能認(rèn)識(shí)到自己精神活動(dòng)有問(wèn)題，不能意識(shí)到自己的病態(tài)變化，否認(rèn)有病，無(wú)自知力。
臨床類(lèi)型及表現(xiàn)1.偏執(zhí)型以妄想為主要臨床表現(xiàn)，常常伴有幻覺(jué)。
以敏感多疑、關(guān)系妄想、被害妄想多見(jiàn)。
其次為影響、嫉妒等。
絕大多數(shù)病人數(shù)種妄想同時(shí)存在。
2.青春型在青年期起病，表現(xiàn)興奮、話(huà)多、活動(dòng)多，言語(yǔ)凌亂，行為怪異、雜亂、愚蠢、幼稚，思維、情感和行為不協(xié)調(diào)。
3.緊張型緊張性木僵和緊張性興奮，以緊張綜合癥為主要臨床表現(xiàn)。
4.單純型以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、社會(huì)性退縮等陰性癥狀為主要臨床相。
起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少二年，并逐漸趨向精神衰退。
一般無(wú)幻覺(jué)妄想等陽(yáng)性癥狀。
5.末定型不符合以上四種類(lèi)型，難以分型或?yàn)榛旌闲褪秸摺?br />6.其它。
如兒童或晚發(fā)性精神分裂癥，精神分裂癥后抑郁，或殘留型、慢性衰退型等。

病因

精神分裂癥是由一組癥狀群所組成的臨床綜合征，它是多因素的疾病。
盡管目前對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)尚不很明確，但個(gè)體心理的易感素質(zhì)和外部社會(huì)環(huán)境的不良因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展的作用已被大家所共識(shí)。
無(wú)論是易感素質(zhì)還是外部不良因素都可能通過(guò)內(nèi)在生物學(xué)因素共同作用而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，不同患者其發(fā)病的因素可能以某一方面較為重要。

預(yù)防

精神衛(wèi)生工作提出了“三級(jí)預(yù)防”的概念，一級(jí)預(yù)防是指從病因發(fā)病機(jī)理方面采取措施，預(yù)防疾病的發(fā)生，二級(jí)預(yù)防指早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療，三級(jí)預(yù)防指預(yù)防復(fù)發(fā)和防止殘疾。
精神分裂癥的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理迄今尚未充分闡明，所以一級(jí)預(yù)防難以實(shí)施，在二級(jí)預(yù)防方面，國(guó)內(nèi)外學(xué)者作了大量的工作，如診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定量表的使用，對(duì)疾病進(jìn)行早期的心理社會(huì)干預(yù)，使二級(jí)預(yù)防工作進(jìn)展較快。
二級(jí)預(yù)防:在精神分裂癥的一級(jí)預(yù)防尚未能實(shí)施以前，預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)放在早期發(fā)現(xiàn)，早期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)上，因此要在社區(qū)建立精神病防治機(jī)構(gòu)，在群眾中普及精神病防治知識(shí)，消除對(duì)精神病人歧視，不正確的看法，使病人能及早發(fā)現(xiàn)和早期得到治療，在返回社會(huì)后，要?jiǎng)訂T家庭和社會(huì)力量，為病人康復(fù)創(chuàng)造條件，在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和訓(xùn)練下，在家庭的支持下，提高病人社會(huì)適應(yīng)能力，減少心理應(yīng)激，堅(jiān)持服藥，避免復(fù)發(fā)，減輕殘疾，國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)均說(shuō)明其重要性和可行性。
遺傳咨詢(xún)：
遺傳素質(zhì)是精神分裂癥發(fā)生的因素之一，建議處于生育年齡的病人，在精神癥狀明顯時(shí)，不宜生育子女，如雙方均患過(guò)精神分裂癥，建議避免生育，調(diào)查資料表明：
父母雙方均為精神分裂癥患者，其子女罹患此病的幾率為39.2%，較父母一方為此病者的子女罹患此病的幾率(16.4%)高出1倍左右。
精神分裂癥是遺傳素質(zhì)和環(huán)境中生物學(xué)和社會(huì)心理因素共同作用下發(fā)生的，現(xiàn)有研究資料表明，母孕期病毒感染，圍生期的合并癥，外傷以及幼年與雙親被迫分離的社會(huì)心理應(yīng)激可對(duì)精神分裂癥的發(fā)生均有一定影響，因此對(duì)高危人群的家庭及時(shí)進(jìn)行咨詢(xún)，注意母孕期和分娩過(guò)程的保健，以及對(duì)其子女成長(zhǎng)發(fā)育階段的心理健康發(fā)育環(huán)境，以減少胎兒發(fā)育成長(zhǎng)環(huán)境中的生物學(xué)和心理應(yīng)激因素十分重要。
三級(jí)預(yù)防:三級(jí)預(yù)防主要指康復(fù)，指利用盡可能取得的條件和時(shí)機(jī)采取綜合的手段，使患者達(dá)到最大限度的功能恢復(fù)，精神分裂癥病人復(fù)發(fā)率高，及時(shí)采取有效措施，盡量讓病人不復(fù)發(fā)或少?gòu)?fù)發(fā)，是重要的防治措施，可以從以下幾方面入手：
1、出院前的心理治療：
在精神分裂癥病人經(jīng)住院治療大部分精神癥狀消失后，自知力部分恢復(fù)，通過(guò)心理治療，幫助病人認(rèn)識(shí)自己的精神癥狀變化的情況，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，教會(huì)病人一些防治疾病復(fù)發(fā)的方法。
2、對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，使病人得到醫(yī)療性監(jiān)護(hù)的保證及心理上的支持。
3、建立定期門(mén)診隨訪(fǎng)制度，指導(dǎo)患者服用適量的維持治療藥物，通過(guò)藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)，研究表明，維持服藥治療可以有效降低復(fù)發(fā)率。
4、提高全社會(huì)的心理衛(wèi)生知識(shí)水平，可以從社區(qū)開(kāi)始進(jìn)行精神衛(wèi)生知識(shí)的宣教工作，在有條件的社區(qū)建立日間工療站，為精神分裂癥病人營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境，幫助他們重返社會(huì)。

檢查

本病目前尚無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，當(dāng)出現(xiàn)合并癥，如感染等，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示并發(fā)癥的陽(yáng)性結(jié)果。
自從提出精神分裂癥的概念以來(lái)，已從多方面進(jìn)行過(guò)腦形態(tài)學(xué)變化及某些有毒代謝物研究，尚未取得肯定結(jié)果，直至近二三十年，由于檢查技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)了一些肯定的結(jié)果，腦影像學(xué)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)該病存在器質(zhì)性基礎(chǔ)，過(guò)去的20年里，影像學(xué)技術(shù)為人們了解活體腦的功能和結(jié)構(gòu)提供了便利途徑，而關(guān)于精神分裂癥腦部異常的研究主要涉及3個(gè)方面，第一，通過(guò)CT或MRI尋找使精神分裂癥易感性升高的腦部損傷部位;第二，應(yīng)用功能性影像學(xué)技術(shù)，如PET，SPECT，fMRI，觀察局部神經(jīng)元活動(dòng)情況，從而建立神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與精神分裂癥臨床特點(diǎn)之間的相互聯(lián)系;第三，通過(guò)腦組織的分子結(jié)構(gòu)圖像，明確神經(jīng)元功能缺陷的病理過(guò)程的本質(zhì)，如采用PET，SPECT觀察神經(jīng)遞質(zhì)受體，或用MRS檢測(cè)神經(jīng)化學(xué)的變化。
1.結(jié)構(gòu)性影像精神分裂癥的全腦體積縮小和腦室擴(kuò)大是比較一致的觀點(diǎn)，而且灰質(zhì)的體積縮小更為明顯，CT發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者腦室擴(kuò)大而腦組織體積縮小，關(guān)于腦組織縮小的部位說(shuō)法不一，有的認(rèn)為在顳葉，特別是左側(cè)顳葉，有的認(rèn)為存在普遍的體積縮小，而以額，顳和枕葉明顯，腦室擴(kuò)大在疾病的早期就可被查出，與病前功能缺損，陰性癥狀，治療效果差及認(rèn)知功能缺損有關(guān)，與病程無(wú)明顯相關(guān)性，雖然CT異常具有臨床意義，但無(wú)診斷特異性，因?yàn)橥瑯拥漠惓Ｔ贏D和酒精中毒的患者中也可見(jiàn)到，部分精神分裂癥患者腦室擴(kuò)大，而另一些具有活動(dòng)性癥狀的患者使用多巴胺阻斷劑療效良好，這些現(xiàn)象使Crow(1980)提出精神分裂癥兩類(lèi)病理過(guò)程的假說(shuō)，這就是Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥，Crow認(rèn)為，陰性癥狀與腦組織缺失和腦室擴(kuò)大有關(guān)，但CT未提供這方面的證據(jù)，大多數(shù)研究顯示，腦室擴(kuò)大與臨床的認(rèn)知功能和神經(jīng)心理學(xué)功能缺損有關(guān)，另一些學(xué)者試圖尋找特異的認(rèn)知損害與腦組織缺失的定位關(guān)系，如Raine等(1992)發(fā)現(xiàn)，額葉體積縮小與神經(jīng)心理測(cè)試中額葉功能檢查得分減少相關(guān)，以血漿高香草酸水平作為多巴胺能活性的指標(biāo)，Breier等(1993)發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在藥物誘導(dǎo)的應(yīng)激狀態(tài)下多巴胺能活性異常增高，并認(rèn)為多巴胺能反應(yīng)的幅度與額葉體積呈負(fù)相關(guān)。
MRI的優(yōu)勢(shì)是能夠區(qū)分灰質(zhì)和白質(zhì)，能測(cè)出特別腦區(qū)結(jié)構(gòu)的大小，使精神分裂癥腦部結(jié)構(gòu)異常的研究從大體結(jié)構(gòu)異常，發(fā)展到研究特異區(qū)域的異常，然而，盡管與精神分裂癥有關(guān)的可能腦區(qū)較多，但肯定的區(qū)域較少，最早的MRI研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者存在選擇性的額葉，大腦總體積和顱內(nèi)體積縮小，提示上述異常與神經(jīng)發(fā)育不完善有關(guān)，而非日后的退行性改變。
關(guān)于額葉的變化是眾多研究的焦點(diǎn)之一，由于前額葉執(zhí)行著較多的皮質(zhì)功能，這些功能在精神分裂癥患者中受損明顯，包括執(zhí)行功能，抽象思維和工作記憶能力等，因此對(duì)這一部位的研究較多，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性和首發(fā)患者中存在額葉萎縮，同時(shí)還有丘腦，杏仁核，海馬，基底核和顳葉萎縮，其中顳上回的體積縮小與幻聽(tīng)有關(guān)，Andreasen是首次用MRI研究并報(bào)道額葉縮小的學(xué)者，以后有不少研究證實(shí)了這一點(diǎn)，如對(duì)前額葉皮質(zhì)進(jìn)行的研究結(jié)果提示，前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)面積與認(rèn)知能力存在負(fù)相關(guān)，國(guó)內(nèi)研究人員在對(duì)38例精神分裂癥和34例對(duì)照組腦部MRI的研究中發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的哈氏值，側(cè)腦室體部指數(shù)，第三腦室，左額葉腦溝，胼胝體前后徑及面積均與對(duì)照組有顯著差異，這提示精神分裂癥存在側(cè)腦室，尤其是側(cè)腦室前角和第三腦室，左側(cè)額葉腦溝的擴(kuò)大和胼胝體縮小，再一次表明額葉結(jié)構(gòu)的改變?cè)诰穹至寻Y中的重要意義，該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型精神分裂癥患者的側(cè)腦室前角，第三腦室和左額葉腦溝大于Ⅰ型的患者，胼胝體前后徑和面積小于Ⅰ型，表明陰性癥狀與腦萎縮有關(guān)，<30歲的患者與>30歲的患者相比，腦部結(jié)構(gòu)異常無(wú)差異，由此提示早年的神經(jīng)發(fā)育障礙可能是引起患者腦部異常及后來(lái)發(fā)生精神分裂癥的原因。
顳葉-邊緣系統(tǒng)對(duì)精神活動(dòng)具有不同尋常的意義，目前大量研究證實(shí)精神分裂癥患者的這一部位也存在萎縮，體積減小約8%，以左側(cè)更明顯，此外，顳上回的變化與幻聽(tīng)，思維障礙等陽(yáng)性癥狀的關(guān)系密切，很值得進(jìn)一步研究。
2.功能性影像SPECT研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者腦血流從前到后發(fā)生階梯性改變，最嚴(yán)重的損害發(fā)生在額葉，左側(cè)重于右側(cè)，患者幾乎每個(gè)感興趣區(qū)與其他任何一個(gè)感興趣區(qū)的血流灌注之間均存在顯著相關(guān)性，而在正常人中只有特定區(qū)域之間存在相關(guān)性，這一結(jié)果提示，大腦各區(qū)域之間的互動(dòng)關(guān)系在精神分裂癥和正常人之間存在差異，可作為精神分裂癥腦神經(jīng)功能變化及失調(diào)的一種信號(hào)。
比較靜息和激活狀態(tài)下精神分裂癥患者的腦血流灌注，發(fā)現(xiàn)在靜息狀態(tài)時(shí)，患者背側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)血流量顯著減少，在激活狀態(tài)時(shí)，正常人該部位的血流灌注增加，而患者并沒(méi)有增加，未曾用藥治療的精神分裂癥患者在靜息狀態(tài)下前額葉灌注高于正常人;在激活狀態(tài)下患者該部位灌注不會(huì)增加，而正常人則會(huì)顯著增加，提示精神分裂癥患者在發(fā)病時(shí)就存在前額葉功能障礙，與結(jié)構(gòu)性影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)一致。
國(guó)內(nèi)研究人員提出，精神分裂癥腦血流灌注的異常主要在額葉，并與視覺(jué)誘發(fā)電位P300振幅的異常相吻合，因此可認(rèn)為精神分裂癥存在額葉整合功能異常，與其陰性癥狀密切相關(guān)，對(duì)首發(fā)的精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知激活前后的SPECT檢查，比較激活前后SPECT圖像變化的情況，結(jié)果為靜息狀態(tài)下患者與正常人相比，存在顳葉和額葉的灌注改變;激活時(shí)，陰性癥狀為主的患者額，顳葉血流無(wú)明顯增加，而陽(yáng)性癥狀為主的患者上述部位血流灌注增加明顯高于陰性癥狀為主者，癥狀越輕，增加越明顯。
晚發(fā)和早發(fā)精神分裂癥的圖像特點(diǎn)不盡相同，前者表現(xiàn)為雙側(cè)額葉和顳葉血流灌注下降，左半球與右半球的灌注比值下降，左顳葉血流灌注下降對(duì)判別患者和對(duì)照組最敏感，后者也表現(xiàn)為額葉的低灌注，左額更明顯，但顳葉血流灌注下降不明顯。
精神分裂癥各癥狀群的腦血流灌注特點(diǎn)研究表明，思維形式障礙及夸大妄想與雙側(cè)額葉及顳葉灌注正相關(guān);妄想觀念，幻覺(jué)行為及猜疑與雙側(cè)額葉，扣帶回，左側(cè)顳葉和左側(cè)丘腦灌注負(fù)相關(guān);陰性癥狀中刻板思維與左額葉，左顳葉及左頂葉灌注負(fù)相關(guān)，經(jīng)藥物治療及臨床癥狀改善后，殘存的陽(yáng)性癥狀與腦局部血流灌注之間無(wú)相關(guān)性，而陰性癥狀與雙側(cè)額葉，顳葉，扣帶回，基底核及后腦的灌注負(fù)相關(guān)。
以SPECT技術(shù)作為研究藥物作用機(jī)制的手段，該方面的研究主要包括抗精神病藥對(duì)局部腦血流灌注的影響及其與臨床療效關(guān)系，以及藥物治療前后特定部位的受體結(jié)合率的變化，血流灌注方面的研究結(jié)果不盡一致，從某種程度上提示抗精神病通過(guò)作用于特定的受體和神經(jīng)遞質(zhì)，而不是通過(guò)改變局部腦血流灌注起效，神經(jīng)遞質(zhì)方面的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者D2受體密度指數(shù)高于正常人，且變異較大，服藥患者的配體結(jié)合率均下降，提示其D2受體占有率升高，服用典型抗精神病藥者紋狀體D2受體占有率較未服藥或服用非典型抗精神病藥者高，發(fā)生錐體外系不良反應(yīng)者占有率也較高，基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)患者和健康人D2受體利用度無(wú)差異，使用苯丙胺后患者的D2受體利用度明顯下降，而過(guò)度的多巴胺釋放與患者某些癥狀的加重有關(guān)，從未用藥的精神分裂癥患者，用藥3天后，基底核與額葉的配體結(jié)合率比值的變化與療效和錐體外系不良反應(yīng)明顯相關(guān)：
療效好，不良反應(yīng)小的患者比值下降;而療效差，不良反應(yīng)大的患者比值上升，這提示抗精神病藥會(huì)引起后一類(lèi)患者基底核D2受體的上調(diào)。
PET能更清晰地觀察不同刺激下腦部的激活狀態(tài)，某些藥物對(duì)腦部的激活情況，特異性中樞部位的受體占有率，各相關(guān)部位的動(dòng)態(tài)變化，以及藥物血濃度及臨床療效間的關(guān)系等，PET的受體研究結(jié)果表明，精神分裂癥患者5HT2受體并不減少，患者的錐體外系不良反應(yīng)與D2受體占有率有關(guān)，后者是劑量依賴(lài)性的，且與患者的年齡有關(guān)。
精神分裂癥的fMRI研究常與其認(rèn)知缺陷癥狀研究聯(lián)系在一起，認(rèn)知功能研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的認(rèn)知缺陷癥狀涉及多個(gè)領(lǐng)域，如記憶力，注意力，執(zhí)行功能及整合功能等，不同學(xué)者針對(duì)上述不同認(rèn)知缺陷設(shè)計(jì)使用了不同fMRI認(rèn)知研究模式，其中，記憶力(尤其工作記憶)的fMRI研究最多，精神分裂癥患者工作記憶的fMRI研究結(jié)果并不一致，較多研究支持精神分裂癥患者(包括高危后代)額葉背外側(cè)(DLFC)及頂葉后下部的激活低下，但也有一些相反的結(jié)論，得出額葉激活增加，此外，F(xiàn)letcher等研究發(fā)現(xiàn)隨著言語(yǔ)性工作記憶容量的增加，對(duì)照組的DLFC激活增加，而精神分裂癥患者上述部位的激活卻隨著容量的增加而減少;Stevens等和Barch等研究發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)性工作記憶較非言語(yǔ)性工作記憶激活低下更明顯，可能反映精神分裂癥患者言語(yǔ)性工作記憶的缺陷更明顯，至于治療前后的fMRI研究極少，Wexler等用系列單詞位置記憶測(cè)驗(yàn)研究了認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能的影響，8例病情穩(wěn)定的患者接受為期10周的記憶訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知訓(xùn)練后精神分裂癥患者左側(cè)額下回的激活較訓(xùn)練前明顯增強(qiáng);Wykes等用倒數(shù)n項(xiàng)測(cè)驗(yàn)(n=2)研究精神分裂癥患者認(rèn)知治療前后的變化，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知治療后精神分裂癥患者與工作記憶有關(guān)的腦區(qū)(尤其額葉)激活明顯增加，國(guó)內(nèi)劉登堂及江開(kāi)達(dá)等也運(yùn)用fMRI對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者進(jìn)行了研究，以倒背數(shù)字作業(yè)測(cè)驗(yàn)作為刺激模式，倒背數(shù)字作業(yè)測(cè)驗(yàn)主要測(cè)定被試者對(duì)語(yǔ)言材料信息的保持功能，同時(shí)有選擇性注意及執(zhí)行控制的認(rèn)知成分參與，研究發(fā)現(xiàn)，治療前首發(fā)精神分裂癥患者的左側(cè)DLFC(主要是左側(cè)額上回)，左側(cè)額葉腹外側(cè)(VLFC)及左側(cè)頂葉后下部(左側(cè)頂上小葉及左側(cè)緣上回)的激活低下，這與上述已知有關(guān)研究結(jié)果基本一致，提示精神分裂癥患者在發(fā)病初期就存在工作記憶(主要是言語(yǔ)性工作記憶)缺陷，用利培酮或氯丙嗪治療2個(gè)月后復(fù)查fMRI，發(fā)現(xiàn)利培酮治療后，精神分裂癥患者的左側(cè)額上回及左側(cè)額下回的激活低下明顯改善，氯丙嗪治療后，精神分裂癥患者的左側(cè)額上回及左側(cè)額下回的激活低下也有改善，并且，利培酮組及氯丙嗪組在治療前后各腦區(qū)的變化并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，進(jìn)一步分析原因，這可能與本研究所取樣本均為以陽(yáng)性癥狀為主的首發(fā)精神分裂癥有關(guān)，治療后兩組患者的陽(yáng)性癥狀均明顯改善，與陽(yáng)性癥狀有關(guān)的認(rèn)知缺陷癥狀亦改善，若進(jìn)一步隨訪(fǎng)，兩組之間可能有差異。
(1)腦部靜息狀態(tài)的研究：
對(duì)某類(lèi)疾病患者靜息狀態(tài)下腦部功能的研究往往是作為這類(lèi)疾病影像學(xué)研究的開(kāi)始工作，產(chǎn)生的研究結(jié)果也多被用作基線(xiàn)數(shù)據(jù)，用于和其他非靜息狀態(tài)下的結(jié)果作比較。
精神分裂癥患者靜息狀態(tài)下局部腦血流與健康對(duì)照組并無(wú)差異，所不同的是其額葉相對(duì)后部腦區(qū)而言活性并不增加，而在健康對(duì)照組中這一特性較明顯，特別在前額葉皮質(zhì)區(qū)表現(xiàn)得更為突出，盡管有另一些研究并不支持這種結(jié)論，但據(jù)此提出的精神分裂癥“低額葉功能”已成為至今為止有關(guān)精神分裂癥的經(jīng)典學(xué)說(shuō)，此后，運(yùn)用SPECT和PET技術(shù)也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果，特別是在前額葉和左側(cè)額葉皮質(zhì)區(qū)，關(guān)于精神分裂癥患者靜息研究的另一重要發(fā)現(xiàn)是基底核活性增加，這似乎是抗精神病藥物治療后的繼發(fā)現(xiàn)象，與健康對(duì)照組服用單一劑量抗精神病藥物后殼核活性增加的現(xiàn)象相吻合。
對(duì)上述結(jié)果的解釋中遇到的最大問(wèn)題是難以確定被檢查對(duì)象在所謂“靜息狀態(tài)”下的認(rèn)知活動(dòng)情況，因?yàn)樵?ldquo;靜息狀態(tài)”下，患者依然存在的情感和認(rèn)知活動(dòng)因人而不同，這一不同則造成相應(yīng)腦部區(qū)域的不同功能狀態(tài)，研究人員甚至已證實(shí)不同的“靜息狀態(tài)”下(閉眼，塞耳，閉眼并塞耳)，健康人會(huì)表現(xiàn)出不同的腦部功能狀態(tài)，他們因此認(rèn)為“靜息狀態(tài)”是一個(gè)不恰當(dāng)?shù)拿Q(chēng)，盡管如此，有關(guān)“靜息狀態(tài)”的研究還是提供了部分精神障礙腦功能缺損的依據(jù)，這為進(jìn)一步研究這些疾病的特質(zhì)提供了可做對(duì)照的基線(xiàn)，而如何使“靜息狀態(tài)”成為真正意義上的“靜息”，也已經(jīng)是該領(lǐng)域內(nèi)新的探索方向。
(2)認(rèn)知激活狀態(tài)下腦功能的研究：
采用認(rèn)知激活任務(wù)，測(cè)量受試者在完成任務(wù)時(shí)的腦功能狀態(tài)是精神疾病研究中使用較多的影像學(xué)方法之一，為“在線(xiàn)”評(píng)估腦功能提供了途徑，如使用激活前額葉皮質(zhì)區(qū)的認(rèn)知任務(wù)對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能進(jìn)行研究就是一個(gè)范例，這些認(rèn)知任務(wù)包括持續(xù)作業(yè)試驗(yàn)，威斯康星卡片分類(lèi)試驗(yàn)，瑞文漸進(jìn)模型試驗(yàn)和工作記憶試驗(yàn)等，精神分裂癥患者在完成上述作業(yè)時(shí)，前額葉激活水平較對(duì)照組低下，由于精神分裂癥患者通常的行為應(yīng)答和反應(yīng)水平均在較低水平，所以這類(lèi)研究存在的問(wèn)題是，無(wú)法肯定受試者在進(jìn)行認(rèn)知任務(wù)的同時(shí)腦部功能是否被“在線(xiàn)”成像，或“即時(shí)成像”，同時(shí)也無(wú)法確定前額葉激活水平低下是精神分裂癥應(yīng)答和反應(yīng)水平低下的原因還是結(jié)果，為回答后一問(wèn)題，研究人員設(shè)計(jì)了這樣的方案，即對(duì)有著與精神分裂癥患者類(lèi)似的低應(yīng)答和反應(yīng)模式的亨廷頓病(HD)的患者進(jìn)行威斯康星卡片分類(lèi)試驗(yàn)，但HD患者未表現(xiàn)出低額葉激活水平，這至少?gòu)囊欢ǔ潭壬险f(shuō)明，無(wú)法將低額葉激活水平簡(jiǎn)單歸因于低應(yīng)答水平。
用H215OPET技術(shù)檢查精神分裂癥患者，完成多級(jí)記憶任務(wù)時(shí)的前額葉皮質(zhì)血流情況，當(dāng)任務(wù)為回憶幾個(gè)單詞時(shí)，患者完成任務(wù)的情況和其前額葉的激活情況均與對(duì)照組相似;當(dāng)要求回憶的單詞數(shù)量增加時(shí)，患者對(duì)任務(wù)的完成情況變差，且該臨床表現(xiàn)與患者的前額葉血流無(wú)法隨認(rèn)知任務(wù)的負(fù)荷加重而相應(yīng)增加有關(guān)，提示患者前額葉對(duì)認(rèn)知任務(wù)的響應(yīng)能力下降可能僅在患者無(wú)法完成認(rèn)知任務(wù)的要求時(shí)才會(huì)顯現(xiàn)。
此外，精神分裂癥患者前額葉激活的異常因所采用的認(rèn)知激活任務(wù)的特點(diǎn)不同而呈現(xiàn)不同情況，如患者在完成語(yǔ)詞流暢性任務(wù)時(shí)表現(xiàn)出前額葉低激活水平，而在完成語(yǔ)意決定任務(wù)時(shí)則不出現(xiàn)這一現(xiàn)象，盡管上述兩項(xiàng)任務(wù)均屬語(yǔ)詞加工任務(wù)，并都與前額葉激活有關(guān)，但前者的要求是根據(jù)提示產(chǎn)生詞匯，而后者要求對(duì)外部的刺激語(yǔ)匯進(jìn)行分類(lèi)，因此推測(cè)精神分裂癥患者前額葉低激活水平與其內(nèi)源性的合成能力缺陷有關(guān)。
(3)精神癥狀的研究：
①癥狀群與局部腦功能關(guān)系的研究：
精神分裂癥患者存在3組較具特征性的臨床癥狀，即“陰性癥狀”，“思維障礙”和“陽(yáng)性癥狀”(即幻覺(jué)和妄想)，用PET檢查患者局部腦血流的方法，發(fā)現(xiàn)陰性癥狀與前額葉血流呈負(fù)相關(guān);思維障礙與扣帶回的功能相關(guān);而幻覺(jué)與妄想與顳葉中部皮質(zhì)區(qū)的血流相關(guān)。
如果將抑郁癥的癥狀分為3組，采用相同的方法對(duì)抑郁癥進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，其中的焦慮癥狀與扣帶回后部和頂葉下部皮質(zhì)區(qū)的血流正相關(guān);精神運(yùn)動(dòng)性遲滯和抑郁情緒與左背側(cè)前額葉和頂葉皮質(zhì)區(qū)血流負(fù)相關(guān);而認(rèn)知功能則與左側(cè)前額葉中部皮質(zhì)血流正相關(guān)，此外，還發(fā)現(xiàn)無(wú)論是單相還是雙相抑郁，患者腹側(cè)皮質(zhì)區(qū)相對(duì)胼胝體膝部有功能異常下降;而在雙相躁狂患者，則表現(xiàn)為該部分功能上升，這一現(xiàn)象提示該區(qū)域的功能狀況可能是情感狀態(tài)依賴(lài)性的，即隨情感狀態(tài)的變化而變化。
②癥狀發(fā)作時(shí)的即刻腦功能研究：
一些研究人員認(rèn)為比較相同疾病診斷的患者發(fā)生某一癥狀的當(dāng)時(shí)和不發(fā)生癥狀時(shí)的腦部功能情況，是揭示癥狀特質(zhì)更為直接的方法，他們比較了有幻聽(tīng)癥狀的精神分裂癥患者和無(wú)幻聽(tīng)癥狀的患者的腦部功能，發(fā)現(xiàn)有幻聽(tīng)癥狀的患者顳葉外側(cè)部的代謝水平相對(duì)較低，而右下側(cè)額葉區(qū)的代謝相對(duì)較高，另有研究比較同一組患者在存在豐富幻聽(tīng)時(shí)和幻聽(tīng)癥狀緩解后的腦功能，對(duì)有幻聽(tīng)癥狀的患者，要求其在聽(tīng)見(jiàn)幻聽(tīng)時(shí)移動(dòng)其手指，試驗(yàn)人員則在看見(jiàn)其手指移動(dòng)的當(dāng)時(shí)進(jìn)行腦功能成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成像當(dāng)時(shí)有幻聽(tīng)的患者左下額葉區(qū)的局部血流較無(wú)幻聽(tīng)的患者升高，左側(cè)前扣帶回和顳葉皮質(zhì)的血流也相對(duì)較高，其他研究人員重復(fù)上述試驗(yàn)時(shí)，將移動(dòng)手指的要求改為撳按鈕，結(jié)果提示幻聽(tīng)與紋狀體，丘腦和顳葉中部皮質(zhì)區(qū)的功能有關(guān)。
這些試驗(yàn)均以“捕捉”癥狀發(fā)生當(dāng)時(shí)的腦功能變化為目的，但存在這樣的缺陷，即精神癥狀常常是一種主觀體驗(yàn)，試驗(yàn)數(shù)據(jù)的質(zhì)量將最終取決于患者報(bào)告其癥狀的可信度和忠實(shí)度，而且，標(biāo)記癥狀發(fā)生的過(guò)程，如移動(dòng)手指或撳按鈕這些動(dòng)作本身也可能影響腦部的功能狀態(tài)。
對(duì)精神癥狀進(jìn)行橫向研究是指對(duì)出現(xiàn)于不同疾病中的同一類(lèi)癥狀進(jìn)行研究，這一方法尤其適用于精神科，因?yàn)橹T如妄想，抑郁和幻覺(jué)常在不同的精神疾病中出現(xiàn)，一系列的研究比較了繼發(fā)于HD和帕金森病(PD)的抑郁與神經(jīng)影像功能的關(guān)聯(lián)，部分結(jié)果提示，雙側(cè)眶部，前額葉下部和前顳葉皮質(zhì)區(qū)在兩組患者中均呈低代謝;也有部分研究支持伴抑郁癥狀的PD患者表現(xiàn)為雙側(cè)額葉中部和前扣帶回皮質(zhì)區(qū)低代謝水平，盡管結(jié)果不同，但均提示抑郁癥狀本身可能獨(dú)立于其所伴發(fā)的疾病，與聯(lián)系額葉，顳葉皮質(zhì)和紋狀體神經(jīng)通路的功能相關(guān)，這一神經(jīng)通路的功能缺損將可能導(dǎo)致原發(fā)性抑郁，或與基底核部位相關(guān)的其他疾病，此外，對(duì)伴有精神運(yùn)動(dòng)貧乏的精神分裂癥和伴有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥進(jìn)行比較研究后發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)癥狀與左背側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)(DLPFC)的功能下降有關(guān)，而與其伴發(fā)于何種疾病無(wú)關(guān)，從上述研究可知，腦部存在著某些特定結(jié)構(gòu)區(qū)或神經(jīng)通路，一些精神癥狀的發(fā)生可能與這些部位的功能有關(guān)，而與癥狀發(fā)生于何種精神疾病無(wú)關(guān)。
3.神經(jīng)受體影像學(xué)技術(shù)對(duì)精神分裂癥神經(jīng)遞質(zhì)理論的研究精神分裂癥是目前眾多精神障礙中神經(jīng)遞質(zhì)理論相對(duì)完善的一個(gè)，主要涉及多巴胺和5-HT兩大遞質(zhì)系統(tǒng)，有關(guān)方面的分子影像學(xué)研究的重點(diǎn)也多集中于此，此類(lèi)研究的主要設(shè)計(jì)模式可分兩類(lèi)：
一類(lèi)稱(chēng)為“臨床研究”，目的是了解精神疾病在神經(jīng)遞質(zhì)和受體等神經(jīng)化學(xué)方面的異常，并進(jìn)一步了解疾病的病理生理機(jī)制;另一類(lèi)是“受體占位研究”，用于更好地了解藥物的作用機(jī)制和途徑。
中樞的多巴胺受體主要位于皮質(zhì)和紋狀體，由于適合于皮質(zhì)多巴胺受體的放射性配體的開(kāi)發(fā)和研制較晚，因此關(guān)于紋狀體多巴胺受體方面的研究較多，臨床研究證實(shí)，精神分裂癥患者紋狀體的多巴胺D2受體密度高于正常對(duì)照組，使用安非它明以刺激多巴胺的釋放，釋放的高峰與安非它明所致的一過(guò)性精神癥狀明顯相關(guān)，這一現(xiàn)象與患者以往是否使用過(guò)抗精神病藥無(wú)關(guān);而且，上述現(xiàn)象僅在患者疾病加重時(shí)出現(xiàn)，在癥狀緩解后消失，對(duì)于該現(xiàn)象最常見(jiàn)的解釋是患者的多巴胺釋放因安非它明的刺激而增加，另一解釋則是患者的D2受體對(duì)于多巴胺的親和力增加。
安非它明刺激試驗(yàn)的缺陷在于突觸間隙多巴胺的變化是由于非生理性刺激引起的，而且試驗(yàn)也未能提供有關(guān)突觸間隙多巴胺基線(xiàn)濃度的數(shù)據(jù)，使用A甲基旁酪氨酸(AMPT)以抑制多巴胺的合成，并通過(guò)配體與突觸后D2受體結(jié)合率的增加來(lái)評(píng)估抑制前突觸間隙多巴胺的基線(xiàn)水平及其與突觸后D2受體的結(jié)合率，由于上述配體與突觸后D2受體結(jié)合率增加現(xiàn)象僅出現(xiàn)于體內(nèi)試驗(yàn)，而未在體外試驗(yàn)中出現(xiàn)，因此提示該現(xiàn)象與受體上調(diào)無(wú)關(guān)，而是由于內(nèi)源性的多巴胺消耗和原本被多巴胺結(jié)合的D2受體重新被解離有關(guān)，由上述試驗(yàn)證實(shí)，精神分裂癥患者的疾病發(fā)作期，其D2受體與多巴胺的結(jié)合率高于健康對(duì)照組，這與患者突觸間隙多巴胺水平較高的假說(shuō)相吻合。
此外，使用特異放射性標(biāo)記的配體對(duì)多巴脫羧酶和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的研究也同樣證實(shí)了精神分裂癥患者的多巴胺水平增高。
目前的“受體占位研究”主要用于對(duì)藥物的受體作用機(jī)制的研究及經(jīng)典與非經(jīng)典抗精神病藥物的比較研究，一般經(jīng)典抗精神病藥的D2受體占有率為70%～89%，而氯氮平占有率為28%～63%，即使將前者的劑量加至臨床使用劑量的上限，后者則用臨床使用劑量的下限，它們各自的受體占有率仍維持在原來(lái)的范圍內(nèi)，提示D2受體占有率與藥物劑量無(wú)關(guān)，而是藥物特性的一個(gè)指標(biāo)，可用于區(qū)分經(jīng)典與非經(jīng)典抗精神病藥，然而對(duì)利培酮和奧氮平這兩類(lèi)非經(jīng)典抗精神病藥的研究結(jié)果不支持這一說(shuō)法，因?yàn)閮烧叩腄2受體占有率均隨劑量的加大而升高。
關(guān)于5-HT的臨床研究目前尚無(wú)重大突破，原因是其配體的非特異性結(jié)合率高，標(biāo)記/干擾率低，血漿內(nèi)的游離物難以測(cè)量，腦內(nèi)清除率低，受體占位研究結(jié)果表明，5-HT2A受體的拮抗作用是非經(jīng)典抗精神病藥物區(qū)別于經(jīng)典抗精神病藥的特征，而，5-HT2A受體阻斷后所致臨床癥狀的改善依然是今后研究的方向。
4.精神分裂癥腦誘發(fā)電位的改變(1)P300：
國(guó)外對(duì)精神分裂癥P300研究，主要有以下幾方面的發(fā)現(xiàn)：
①波幅下降，精神分裂癥P300波幅明顯減低，可能是信息主動(dòng)加工過(guò)程的障礙以及由于被動(dòng)注意缺損的結(jié)果，最近研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的高危兒童P300波幅減低，認(rèn)為P300可作為一項(xiàng)發(fā)病前預(yù)測(cè)指標(biāo)；②潛伏期延長(zhǎng)，有20%～30%分裂癥患者P300潛伏期延長(zhǎng)，超過(guò)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;且發(fā)現(xiàn)精神分裂癥高危兒童P300潛伏期顯著縮短；③P300分布于不同腦區(qū)，精神分裂癥患者P300在頭皮左中和后顳區(qū)活動(dòng)缺損。
Olichney(1998)報(bào)道了P300波幅和發(fā)病年齡較晚的老年精神分裂癥的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)P300在發(fā)病年齡較早的精神分裂癥患者波幅下降，但發(fā)病年齡較晚的老年精神分裂癥中未見(jiàn)有類(lèi)似的改變，這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡早和發(fā)病年齡晚的精神分裂癥患者中，聽(tīng)覺(jué)P300的N100和N200波幅沒(méi)有差別;而發(fā)病年齡早的精神分裂癥患者的P300波幅比正常值有極顯著下降，發(fā)病年齡晚的精神分裂癥患者，其P300的波幅大多數(shù)均在正常值范圍內(nèi)，這表明發(fā)病年齡較早的精神分裂癥患者有更嚴(yán)重的信息加工缺陷。
Weir(1998)描述了精神分裂癥和抑郁癥的P300潛伏期和地形圖分布，根據(jù)DSM-Ⅲ-R診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)19例右利手的陽(yáng)性精神分裂癥患者，14例右利手的抑郁癥患者及31例正常人P300地形圖，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的左側(cè)中央?yún)^(qū)顯著缺陷，而抑郁癥患者右側(cè)聽(tīng)覺(jué)P300地形圖中有缺陷，精神分裂癥患者的潛伏期比正常人延長(zhǎng)22ms，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差別;而抑郁癥的潛伏期比正常人延長(zhǎng)10ms，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差別。
Buchsbaum等人認(rèn)為N100波幅的升高或降低反映了調(diào)控大腦皮質(zhì)感覺(jué)傳入通路的“閥門(mén)結(jié)構(gòu)”開(kāi)閉程度，N100的波幅隨著光刺激強(qiáng)度的增高而升高，N100波幅除了受到刺激強(qiáng)度的影響外，還受人格因素的影響，他們還發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者P300的N100～P200波幅下降;慢性精神分裂癥的N100波幅改變與急性精神分裂癥不同，前者升高，而后者降低，N100被認(rèn)為與選擇性注意有關(guān)。
精神分裂癥P300的P3波幅下降是國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道一致的發(fā)現(xiàn)，P300中靶P3波幅降低可能是精神分裂癥的屬性標(biāo)志之一，因?yàn)檫@一變異可見(jiàn)于緩解期的患者和部分高危人群。
(2)CNV：
Ruiloba發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者CNV有以下改變：
①基本波形變異大，無(wú)規(guī)律性;②最高峰電位下降，平均波幅下降，且發(fā)現(xiàn)幻聽(tīng)，抑郁，妄想等精神癥狀患者，CNV波幅更低;③CNV全程時(shí)間延長(zhǎng);④操作反應(yīng)測(cè)試的錯(cuò)誤增加;E.指令刺激后負(fù)變化的時(shí)程(PINV)延長(zhǎng)。
江開(kāi)達(dá)等(1982)報(bào)道了76例精神分裂癥CNV研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：
①波形特點(diǎn)：
指令信號(hào)后負(fù)相期待波的形態(tài)不規(guī)則，穩(wěn)定性差；②CNV總時(shí)程延長(zhǎng)，以PINV更明顯，慢性精神分裂癥患者CNV總時(shí)程延長(zhǎng)至1612.9ms，而正常組僅為1154.6ms，差別非常顯著，慢性精神分裂癥PINV潛伏期為677.2ms，正常組為220.2ms，差別非常顯著，同時(shí)，提出PINV超過(guò)400ms可作為精神分裂癥臨床診斷的電生理參考指標(biāo)之一；③CNV的峰電位下降：
急性和慢性精神分裂癥患者CNV峰電位均值分別為11.9±4.3μV，14.3±4.7μV，正常人組為16.7±4.9μV，差別非常顯著；④指令信號(hào)前負(fù)變化面積縮小，指令信號(hào)后負(fù)變化面積增大；⑤指令信號(hào)后按鍵反應(yīng)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，慢性精神分裂癥患者更明顯；⑥CNV時(shí)程和波幅變化與精神分裂癥患者臨床癥狀緩解程度呈平行相關(guān)，急性患者經(jīng)治療后精神癥狀緩解，病情趨于穩(wěn)定時(shí)，其CNV波形亦趨穩(wěn)定，波幅升高，PINV潛伏期縮短(治療前535.4±380.2ms，治療后149.5±40.6ms)，認(rèn)為CNV峰電位和PINV時(shí)程可作為評(píng)定患者近期療效的一項(xiàng)客觀的參考指標(biāo)。
(3)N400：
吳良堂等(1995)發(fā)現(xiàn)：
精神分裂癥患者未服藥組N400波形多不規(guī)則，波幅下降，甚至消失，潛伏期延長(zhǎng)，N400的波幅下降，表明其在語(yǔ)意期待方面有缺陷，N400的潛伏期延長(zhǎng)，提示信息過(guò)程的的延擱。
任巖等(1997)報(bào)道：
精神分裂癥患者能誘發(fā)出明顯的N400成分，在未服藥時(shí)，N400的波幅明顯低于正常人，波形也不同，在可能是精神分裂癥患者的思維障礙等影響了大腦對(duì)信息的處理能力，因此對(duì)語(yǔ)意的非預(yù)期性差，對(duì)語(yǔ)意差異的辨認(rèn)能力較低，語(yǔ)言信息處理能力不如正常人，造成N400異常。
侯沂(1993)對(duì)19例精神分裂癥患者的事件相關(guān)電位N400進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：
精神分裂癥患者的N400潛伏期較正常對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，波幅降低，額區(qū)更加明顯，提示精神分裂癥患者的語(yǔ)言發(fā)生機(jī)制及信息處理可能存在某種程度的障礙。
(4)MMN：
精神分裂癥患者在MMN實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)波幅下降，Javitt(1993)報(bào)道14例慢性精神分裂癥患者的波幅下降，MMN波幅與年齡，智商無(wú)顯著相關(guān)，波幅改變是精神疾病MMN研究頗為一致的結(jié)果。
(5)SEP：
Shagass和Schwartz等報(bào)道，刺激100ms以前，精神分裂癥患者的SEP波幅大于正常人，慢性患者大于急性精神分裂癥患者，Shagass將精神分裂癥患者分為兩組：
一是慢性組(包括慢性病程的未分化型，妄想型，單純型);二是“其他”組(包括緊張型，情感型，急性發(fā)作的精神分裂癥)，從C3，C4處記錄到的SEP發(fā)現(xiàn)，慢性組在N60處波幅特別高，這可能是慢性精神分裂癥患者的一個(gè)特征，Shagass還報(bào)道了在精神分裂癥患者中，抑郁癥狀量表評(píng)分低，而簡(jiǎn)明精神癥狀量表評(píng)分高的精神分裂癥患者，其100ms內(nèi)的SEP波幅比抑郁癥癥狀量表評(píng)分高而簡(jiǎn)明精神癥狀量表評(píng)分低的分裂癥患者為高，且變異小，另外，在體感刺激100ms以后的N130，P180，P280波，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者比正常人的波幅低，且不規(guī)則。
江開(kāi)達(dá)等(1996)報(bào)道精神分裂癥患者SEF主波P2波幅為1.26±0.9μV，正常人為3.5±1.2μV，兩者有極顯著性差異，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的SEP波形變異還表現(xiàn)在部分患者P1或P3波較P2主波大，另外，還發(fā)現(xiàn)無(wú)論是正常人或是精神分裂癥患者的P1，P3波的出現(xiàn)率均高于VEP，AEP，這可能與VEP，AEP傳導(dǎo)途徑的神經(jīng)元換元次數(shù)及各種神經(jīng)元的反應(yīng)敏感度不同有關(guān)。
(6)AEP，VEP：
Shagass復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥AEP，VEP的主要改變歸納為：
①主波群(N1-P2-N2)變異明顯大于正常對(duì)照組;②波幅降低;③潛伏期縮短;④后節(jié)律(300ms后)成分的活躍性低，表現(xiàn)P3波的各出現(xiàn)率低，幅度低;⑤恢復(fù)功能改變，波幅恢復(fù)低于正常水平。
張明島1983年曾報(bào)道82例精神分裂癥患者AEP和VBP的變化，主要有以下發(fā)現(xiàn)：
①波形特點(diǎn)：
急，慢性精神分裂癥患者AEP，VEP波形變異較正常人組大，急性精神分裂癥患者更為明顯，主波群(N1-P2-N2)形態(tài)不規(guī)則，不穩(wěn)定，同一患者在相同時(shí)間內(nèi)兩輪實(shí)驗(yàn)波形無(wú)一致性可循；②波幅降低：
急，慢性精神分裂癥患者N1-P2平均波幅較正常人組下降25%～30%，P2-N2波幅下降30%～40%，P2波幅下降17.5%～37.5%，與正常對(duì)照組間均有非常顯著的差異；③潛伏期：
急性患者P2波潛伏期較正常人組短，而慢性患者P2潛伏期與正常人組比較差異不明顯。
Roth，Schlor通過(guò)對(duì)VEPN1和P2潛伏期研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期前移與陽(yáng)性癥狀有關(guān)，而潛伏期延遲與情感淡漠等陰性癥狀有關(guān)，Schwartz，Kopf分析了不同刺激強(qiáng)度VEP，比較了陰性，陽(yáng)性癥狀之間VEP潛伏期的差異，結(jié)果顯示，在低強(qiáng)度的刺激下，陽(yáng)性癥狀組的平均P2潛伏期顯著小于陰性癥狀組，Crow曾提出陰性癥狀代表著一種可能的器質(zhì)性病變，它是由于大腦某區(qū)域的損害導(dǎo)致功能喪失。
(7)P50：
王建軍等(2001)研究顯示精神分裂癥組呈現(xiàn)兩種改變：
C-P50波幅降低和T-P50抑制減弱(T-P50波幅和T/P比的顯著升高)，即感覺(jué)門(mén)異常，他們還發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者P50與病程無(wú)關(guān)，從另一方面反映出該病的感覺(jué)門(mén)缺陷有其固有的物質(zhì)基礎(chǔ)，不少研究者認(rèn)為，精神分裂癥的注意障礙可能屬于對(duì)注意的選擇和維持問(wèn)題，這與中樞性抑制功能障礙有關(guān)。
Venables(1964)提出，精神分裂癥患者由于不能有效地過(guò)濾刺激以至于被過(guò)多的刺激所“淹沒(méi)”，從而表現(xiàn)出分裂的癥狀，Epstein等(1970)認(rèn)為精神分裂癥患者在刺激輸入增多時(shí)缺乏對(duì)輸入信息的整合，并推測(cè)精神分裂癥患者的注意和知覺(jué)障礙是由感覺(jué)傳入的過(guò)濾或節(jié)制缺陷所致，因?yàn)檫@種缺陷會(huì)導(dǎo)致過(guò)度警覺(jué)和辨別困難，進(jìn)一步的研究提示，中樞多巴胺功能亢進(jìn)與條件反應(yīng)P50波幅及潛伏期降低有關(guān)，去甲腎上腺素功能亢進(jìn)與感覺(jué)門(mén)控缺陷有關(guān)。
5.精神分裂癥影像學(xué)研究中存在的問(wèn)題無(wú)論是結(jié)構(gòu)性還是功能性影像學(xué)研究，都存在這樣一個(gè)問(wèn)題，即對(duì)精神分裂癥的異質(zhì)性缺乏足夠的重視，陽(yáng)性型和陰性型，伴認(rèn)知缺損和不伴認(rèn)知缺損型，這些是人們已經(jīng)知道的亞型，但一定還存在不知道的亞型，因此在進(jìn)行任何研究時(shí)應(yīng)該首先確定所要研究的亞型，以便使樣本純化而獲得可靠結(jié)論，另外，額葉的功能和結(jié)構(gòu)缺損是精神分裂癥最值得關(guān)注的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，但這似乎與陰性癥狀的關(guān)系更加密切，至于陽(yáng)性癥狀，是否也有哪一個(gè)部位與之對(duì)應(yīng)呢?額葉的問(wèn)題是精神分裂癥的特征性表現(xiàn)還是狀態(tài)性指標(biāo)?這些問(wèn)題可在對(duì)癥狀消失前后的患者腦部情況進(jìn)行研究后了解，但至少目前答案仍是未知。
總之，精神分裂癥不同亞型或癥狀群與大腦不同區(qū)域rCBF的關(guān)系較為復(fù)雜，由于不同的研究者采用的研究方法不盡相同，故結(jié)果有一定的差異，需采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及方法進(jìn)行研究，以便闡明精神分裂癥亞型或精神病理癥狀與影像學(xué)指標(biāo)變化之間的關(guān)系。

治療

(一)治療精神分裂癥的治療中，抗精神病藥物起著重要作用。
支持性心理治療，改善病人的社會(huì)生活環(huán)境以及為提高病人社會(huì)適應(yīng)能力的康復(fù)措施，亦十分重要。
一般在急性階段，以藥物治療為主。
慢性階段，心理社會(huì)康復(fù)措施對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和提高病人社會(huì)適應(yīng)能力有十分重要的作用。
1.抗精神病藥物治療抗精神病藥物，又稱(chēng)神經(jīng)阻滯劑，能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀，40多年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床，明顯提高了精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率。
有作者統(tǒng)計(jì)近100項(xiàng)(AFLehman，1998)雙盲對(duì)照，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物能對(duì)50%～80%左右精神分裂癥陽(yáng)性癥狀有明顯療效，而對(duì)照安慰劑僅5%～45%左右。
最常用的抗精神病藥物，最早在20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(lèi)(Phenothiazine)藥物;繼之出現(xiàn)以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(lèi)(Butyrophenone)，以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(lèi)(Thioxanthene)藥物。
按臨床作用特點(diǎn)，可分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類(lèi)。
前者以氯丙嗪為代表，以鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、抗興奮和抗幻覺(jué)妄想作用明顯、錐體外系副作用較輕、但對(duì)心血管和肝功能影響較明顯為特點(diǎn)，治療劑量較大。
第二類(lèi)以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表。
此類(lèi)藥物的抗幻覺(jué)、妄想作用較突出，錐體外系副作用較嚴(yán)重，無(wú)鎮(zhèn)靜、抗興奮作用，對(duì)內(nèi)臟功能的副作用較輕。
此外又發(fā)現(xiàn)苯甲酰胺類(lèi)(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物。
非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮(zhèn)靜和抗精神病癥狀的作用，而錐體外系副作用甚輕。
其主要副作用是可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至缺乏的副作用。
一度在國(guó)際上停止使用，但以后發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì)難治性精神分裂癥的療效優(yōu)于前幾類(lèi)抗精神病藥物而又開(kāi)始在臨床應(yīng)用。
但需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)，尤其在治療早期。
此外，氯氮平的發(fā)現(xiàn)引起了神經(jīng)生化和精神藥理學(xué)界對(duì)5-HT拮抗作用在治療效果以及神經(jīng)阻滯劑耐受性方面的關(guān)注(FleischnackerWW，1999)。
為減輕上述抗精神病藥物的副作用，出現(xiàn)了第二代抗精神病藥物，如既作用于DA受體，又作用于5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學(xué)結(jié)構(gòu)類(lèi)似，但沒(méi)有白細(xì)胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。
藥物的選擇，應(yīng)考慮到臨床癥狀特點(diǎn)以及病人的軀體狀況特點(diǎn)。
(1)急性期系統(tǒng)藥物治療：
首次發(fā)病或緩解后復(fù)發(fā)的病人，抗精神病藥物治療力求系統(tǒng)和充分，以求得到較深的臨床緩解。
一般療程為8～10周。
常用抗精神病藥物的劑量如下：
①氯丙嗪：
治療劑量一般為300～400mg/d。
60歲以上老年人的治療劑量，一般為成人的1/2或1/3。
②奮乃靜：
除鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。
對(duì)心血管系統(tǒng)、肝臟和造血系統(tǒng)的副作用較氯丙嗪輕。
適用于老年、軀體情況較差的患者。
成人治療量40～60mg/d。
③三氟拉嗪：
藥物不僅無(wú)鎮(zhèn)靜作用，相反有興奮、激活作用。
有明顯抗幻覺(jué)妄想作用。
對(duì)行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效。
適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥。
成人劑量20～30mg/d。
④氟哌啶醇：
是丁酰苯類(lèi)藥物。
本藥能較迅速地控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮，有抗幻覺(jué)妄想作用，對(duì)慢性癥狀亦有一定療效。
錐體外系副作用較明顯。
成人治療劑量12～20mg/d。
⑤氟哌噻噸(三氟噻噸，復(fù)康素)：
本藥對(duì)陰性癥狀效果較好。
劑量10～20mg/d。
日量在20mg以上時(shí)，易出現(xiàn)錐體外系副作用。
對(duì)造血系統(tǒng)、肝、腎無(wú)毒性作用。
起效較快，2周內(nèi)見(jiàn)效。
⑥珠氯噻噸(氯噻噸，高抗素)：
本藥對(duì)妄想、幻覺(jué)以及興奮、沖動(dòng)等行為障礙效果較好。
每片10mg，治療劑量40～80mg/d。
起效較快，1周可出現(xiàn)療效。
⑦氯氮平：
因其有明顯抗精神病作用，而錐體外系副作用甚輕，而開(kāi)始應(yīng)用于臨床。
其主要缺點(diǎn)是可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至缺乏的副作用，出現(xiàn)率約1%左右。
需要定期檢測(cè)，治療開(kāi)始2個(gè)月需每周1次，3個(gè)月后需每2周1次。
一旦出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥。
國(guó)內(nèi)外雙盲研究資料顯示，氯氮平對(duì)急性精神分裂癥癥狀療效與氯丙嗪等相等同，但對(duì)難治性精神分裂癥療效優(yōu)于氯丙嗪(MeltzerHY，1995)。
國(guó)外對(duì)難治性精神分裂癥6周雙盲、多中心協(xié)作資料(Kane，1988)，發(fā)現(xiàn)氯氮平600mg/d的療效優(yōu)于氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者為4%。
常用治療劑量300～400mg/d。
⑧舒必利(Sulpiride)：
臨床總療效與氯丙嗪相接近，對(duì)控制幻覺(jué)、妄想、思維邏輯障礙有效外，對(duì)改善病人情緒、與周?chē)私佑|亦有治療作用。
治療平均劑量600～800mg/d。
20世紀(jì)90年代以來(lái)，出現(xiàn)了第二代新型抗精神病藥物。
這類(lèi)藥物的藥理作用不僅限于D2受體，同時(shí)作用于5-HT2受體及其他受體。
其特點(diǎn)是錐體外系副作用等明顯低于第一代。
⑨利培酮(維思通)：
是5-HT2/D2受體平衡拮抗劑。
其主要優(yōu)點(diǎn)是錐體外系副作用較輕，除對(duì)妄想等陽(yáng)性癥狀有效外，亦能改善陰性癥狀。
國(guó)內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，利培酮治療精神分裂癥對(duì)陽(yáng)性癥狀及陰性癥狀均有效，患者對(duì)該藥的耐受性及依從性也較好(顧牛范，1998)。
成人治療劑量為3～4mg/d，個(gè)別可達(dá)6mg/d。
⑩奧氮平(奧蘭扎平)：
作用于D4、D3、D2受體及5-HT2、α2受體。
較氯氮平的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重副作用，無(wú)錐體外系副作用。
國(guó)內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)，奧氮平對(duì)陽(yáng)性、陰性癥狀以及一般精神病態(tài)均有良好療效，錐體外系不良反應(yīng)少(舒良，1999)。
成人治療劑量為5～20mg/d。
?長(zhǎng)效針劑：
適用于有明顯精神癥狀而拒絕服藥或有藏藥企圖的病人，以及處于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療階段的病人。
治療劑量：
屬于吩噻嗪類(lèi)藥物的有癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)12.5～25～50mg，每2～3周肌內(nèi)注射一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)，50～100mg，每3～4周肌注1次;屬于丁酰苯類(lèi)的有癸氟哌啶醇(安度利可長(zhǎng)效針劑)50～100mg肌注，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次。
少數(shù)病人可用至每周120mg。
此外，硫雜蒽類(lèi)的長(zhǎng)效針劑：
癸氟哌噻噸(三氟噻噸癸酸酯，氟哌噻噸癸酸酯)每2周肌注20～40mg，對(duì)改善慢性癥狀有效，且療效較快。
癸酸珠氯噻醇(癸酸氯哌噻噸)，每2周肌注200mg，對(duì)改善陽(yáng)性和陰性癥狀均有效。
維持治療：
癸氟奮乃靜(氟癸酯)12.5～25mg，每4～6周肌注一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)50～100mg，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg，每周1次。
藥物的劑量因人而異。
一般從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，速度因個(gè)體對(duì)藥物的耐受情況和對(duì)藥物的敏感性而異。
一般于10天至2周內(nèi)加至治療劑量，一般在治療量4～6周內(nèi)可控制急性精神分裂癥癥狀。
對(duì)有明顯自傷、傷人、興奮躁動(dòng)病人，宜迅速控制興奮，防止病人發(fā)生意外。
人工冬眠常溫治療(氯丙嗪和異丙嗪各50mg肌注，2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治療(3～4次/d，每次5～10mg)，與口服常規(guī)給藥相比，有療效短、顯效快、安全的優(yōu)點(diǎn)。
約50%病人在兩周內(nèi)明顯改善精神癥狀。
氯丙嗪可引起低血壓副作用，老年血壓高者慎用。
(2)繼續(xù)治療和維持治療：
①繼續(xù)治療：
在急性期精神癥狀業(yè)已得到控制后，宜繼續(xù)用抗精神病藥物治療劑量持續(xù)1個(gè)月左右，以期使病情獲得進(jìn)一步緩解。
然后逐漸減量進(jìn)行維持治療。
②維持治療：
旨在減少?gòu)?fù)發(fā)或癥狀波動(dòng)而再住院。
現(xiàn)有的雙盲研究資料表明藥物維持治療對(duì)預(yù)防本病的復(fù)發(fā)十分重要。
Kane總結(jié)了21篇1970～1986年發(fā)表的雙盲和安慰劑對(duì)照的有關(guān)研究，證明采用抗精神病藥物的維持治療對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)或再住院十分有價(jià)值。
最近有一大宗臨床觀察，在急性癥狀控制后的第1年，如服用抗精神病藥物，復(fù)發(fā)率20%～25%，服安慰劑者為55%。
另有作者(Hegarty等)報(bào)道維持治療3年觀察，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物維持治療組在預(yù)防復(fù)發(fā)上較安慰劑組高2～3倍。
長(zhǎng)效制劑的療效和口服制劑無(wú)差異。
間斷治療一出現(xiàn)癥狀就加藥的效果，不如連續(xù)藥物治療。
維持治療的時(shí)間一般在癥狀緩解后不少于2年。
如病人系復(fù)發(fā)，維持治療的時(shí)間要求更長(zhǎng)一些。
這一階段的抗精神病藥物逐漸減量，以減至最小劑量而能維持良好的恢復(fù)狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)。
一般在3～6個(gè)月后逐漸減至治療量的1/2，如病情穩(wěn)定，可繼續(xù)減量，減至治療量的1/4或1/5。
如病人為第2次發(fā)作，藥物維持的時(shí)間更長(zhǎng)一些。
即使用較低劑量維持，定期復(fù)查，隨時(shí)調(diào)整劑量，可避免復(fù)發(fā)。
(3)劑量、療效和副作用：
抗精神病藥物治療中注意藥物副作用。
對(duì)兒童、老年人和軀體疾病及腦損害者治療劑量要偏低。
當(dāng)前傾向抗精神病藥物劑量不宜偏大。
國(guó)內(nèi)抗精神病藥物臨床療效、劑量與血藥濃度測(cè)定研究(舒良等)發(fā)現(xiàn)高劑量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低劑量0.15mg/(kg·d)臨床療效相同，但前者副作用大于后者。
最近國(guó)外PET的研究資料表明抗精神病藥物的低劑量(如氟哌啶醇5mg)基底神經(jīng)節(jié)D2受體80%被阻滯。
這種低劑量已能在大部分病人身上產(chǎn)生抗精神病的作用。
劑量加大可能增加鎮(zhèn)靜作用，但這同時(shí)副作用相應(yīng)增加，特別是錐體外系副作用及其有關(guān)處理較費(fèi)事的遲發(fā)性多動(dòng)癥。
故國(guó)外有作者建議為進(jìn)一步控制興奮，可合并短期苯二氮卓類(lèi)等藥物控制興奮。
從上表可以看出，200mg氯丙嗪，300mg硫利達(dá)嗪(甲硫達(dá)嗪)，4mg氟哌啶醇，800mg舒必利可使基底神經(jīng)節(jié)DA受體的75%～80%受體阻滯。
(4)合并治療：
原則上應(yīng)盡可能使用一種抗精神病藥物。
有必要時(shí)，可將低效價(jià)和高效價(jià)神經(jīng)阻滯劑合并使用，但宜以一種為主。
抑郁癥狀在精神分裂癥病人可見(jiàn)，可能來(lái)自疾病本身，或是心理反應(yīng)。
有報(bào)道奧氮平(Olanzapine)能減輕抑郁癥癥狀。
比較奧氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)對(duì)精神分裂癥癥狀和抑郁現(xiàn)象的療效，發(fā)現(xiàn)前者對(duì)抑郁癥狀的療效明顯高于后者，除部分系由于陽(yáng)性、陰性癥狀的改善，錐體外系反應(yīng)消失外，部分是由于對(duì)情緒改善的直接作用(TollefsonGD，1998)。
當(dāng)抑郁癥狀嚴(yán)重時(shí)，可合并抗抑郁藥物治療。
中藥銀杏葉提取物Ginkgo-biloba制劑(商品名舒血寧，每片40mg，含Ginkgo-biloba9.6mg)，系抗氧化劑，對(duì)腦功能有改善記憶、延緩衰老的作用。
北京醫(yī)科大學(xué)經(jīng)臨床多中心對(duì)照研究驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)合并原有抗精神病藥物，治療6～8周后能改善慢性精神分裂癥癥狀。
劑量銀杏葉提取物80～120mg，3次/d，療程8～12周(羅和春，1997)。
其作用機(jī)制有待研究。
長(zhǎng)期使用大劑量神經(jīng)阻滯劑，易出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，目前尚缺乏有效治療方法，應(yīng)盡量避免其發(fā)生。
故應(yīng)：
①盡可能用最低有效劑量，保持最佳效應(yīng);②避免用超大劑量;③盡可能少用抗膽堿能藥物;④早期識(shí)別主要副作用，及時(shí)調(diào)整藥物種類(lèi)或劑量;⑤北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所的雙盲研究臨床驗(yàn)證口服異丙嗪(非那根)25～50mg，3次/d，或肌注異丙嗪50mg，2次/d，數(shù)周可明顯減輕遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙癥狀(楊旭東，1999;楊甫德，1998)。
抗錐體外系副作用的藥物，如苯海索，宜在副作用出現(xiàn)后才合并使用。
2.當(dāng)前抗精神病藥的新進(jìn)展(1)概述：
自從20世紀(jì)50年代氯丙嗪?jiǎn)柺酪詠?lái)，各國(guó)先后研制了多種抗精神病藥，為數(shù)成百上千，形成了好幾種類(lèi)別和系列。
但是，這些藥物對(duì)精神分裂癥的療效，實(shí)際上都沒(méi)有超過(guò)氯丙嗪的水平，這種狀況直到出現(xiàn)了氯氮平以后才有所改觀。
我國(guó)早在1970年就已經(jīng)開(kāi)始在臨床上廣泛應(yīng)用氯氮平。
從30年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，可以認(rèn)為此藥療效既好，錐體外系不良反應(yīng)又少，而且它導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏的可能，實(shí)際上可以預(yù)防。
對(duì)于這一成功經(jīng)驗(yàn)，雖然我國(guó)醫(yī)生自己沒(méi)有清楚地意識(shí)到它的重要性，但卻著實(shí)震驚了各國(guó)精神科醫(yī)生和制藥業(yè)。
為此，Sandoz藥廠特地資助Kane進(jìn)行研究，把268例曾經(jīng)應(yīng)用多種抗精神病藥治療而未見(jiàn)療效的難治性精神分裂癥患者，隨機(jī)分成兩組，一組用氯丙嗪，另一組用氯氮平治療。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯丙嗪組只有4%好轉(zhuǎn)，而氯氮平組卻有37%見(jiàn)效，兩者相差懸殊。
從此，美國(guó)FDA才給氯氮平的臨床應(yīng)用“開(kāi)禁”，但還是心有余悸，規(guī)定在使用時(shí)必須留有余地，要求每周驗(yàn)血以防粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生。
正如我國(guó)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)一樣，各國(guó)醫(yī)生對(duì)氯氮平的療效贊嘆不已，但是對(duì)于那么多的限制和次數(shù)繁多的驗(yàn)血，也實(shí)在感到不便。
與此同時(shí)，氯氮平的出現(xiàn)又澄清了另一個(gè)問(wèn)題：
錐體外系反應(yīng)與抗精神病藥的療效并沒(méi)有直接關(guān)系，也就是說(shuō)，錐體外系反應(yīng)并不是治療所必需;氯氮平幾乎沒(méi)有錐體外系不良反應(yīng)，而療效卻很好。
另外，氯丙嗪等藥，尤其是舒必利，由于較多地持久地阻斷了多巴胺受體，從而大大增加催乳素水平，影響了正常的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致性功能和月經(jīng)的異常。
氯氮平則不同，它與多巴胺受體結(jié)合不多，也不持久，在這方面的不良反應(yīng)就明顯減少。
(2)新一代抗精神病藥：
各國(guó)醫(yī)藥界紛紛研究氯氮平之所以療效較好、而錐體外系不良反應(yīng)卻較少的原因，一般認(rèn)為有以下幾種可能，或許可以作為研制新抗精神病藥的依據(jù)。
①氯氮平既能阻斷多巴胺D2受體，又能阻斷5-HT2受體：
從這種理論看來(lái)，似乎作為理想的抗精神病藥，其阻斷5-HT2受體的作用應(yīng)該越大越好，與5HT2/D2結(jié)合的比例應(yīng)越高越好(即抑制常數(shù)的比例應(yīng)該越小越好)。
表11所示都是與受體結(jié)合的抑制常數(shù)，數(shù)值越小，說(shuō)明它與受體的親和力越大。
氯氮平與D2的結(jié)合，只是氟哌啶醇的1/125，利培酮為氟哌啶醇的1/3，奧氮平則是1/11。
由此可以看出利培酮的錐體外系不良反應(yīng)仍較多的原因所在。
在表10中，還可以看出氯氮平和奧氮平的抗膽堿能不良反應(yīng)及嗜睡作用較大，就因?yàn)樗鼈兣cM及H1的結(jié)合，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氟哌啶醇等藥，也高于利培酮。
②氯氮平較少結(jié)合多巴胺D2受體，較多結(jié)合多巴胺D4受體：
如果這是氯氮平療效較好的關(guān)鍵所在，那么作為理想的新抗精神病藥，其與D4受體的結(jié)合應(yīng)該越多越好，D4/D2結(jié)合的比例應(yīng)越大越好(即抑制常數(shù)Ki的比例越小越好)。
可以看到各種抗精神病藥的D4/D2抑制常數(shù)的比例，除了已被禁用的普拉平外，以氯氮平和奧氮平的數(shù)值最小，似乎可以說(shuō)明問(wèn)題。
但是有人研制合成了專(zhuān)門(mén)與D4結(jié)合的藥物，卻對(duì)精神分裂癥根本沒(méi)有治療效用。
因此看來(lái)D4并不一定是關(guān)鍵所在。
③氯氮平的特點(diǎn)可能在于它能結(jié)合其他受體(如NMDA)：
若確是如此，尋找理想抗精神病藥就得另辟蹊徑。
最近有人在研究谷氨酸與精神分裂癥的關(guān)系，就是基于這一可能。
④氯氮平雖然結(jié)合D2，或許其亞型和效應(yīng)并不相同：
舒必利似乎就是如此，但其療效卻不盡如人意。
舒必利的幾個(gè)同類(lèi)藥物都因?yàn)椴涣挤磻?yīng)等問(wèn)題，最終未能進(jìn)入臨床。
看來(lái)這條途徑并不一定能夠如意。
在以上這些說(shuō)法中，最為流行的是第1種。
不少制藥集團(tuán)就從這個(gè)理論出發(fā)，研制了多種新的抗精神病藥，例如奧氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齊拉西酮等(注：
舍吲哚因致QT延長(zhǎng)，已遭FDA禁用)。
為了有別于氯丙嗪之類(lèi)的經(jīng)典抗精神病藥，往往把氯氮平和這些新藥一起統(tǒng)稱(chēng)為“非典型抗精神病藥”。
歸納起來(lái)，其特點(diǎn)有3個(gè)：
A.很少或沒(méi)有錐體外系不良反應(yīng)，很少或沒(méi)有遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
B.對(duì)精神分裂癥的陰性、陽(yáng)性和認(rèn)知癥狀的療效都比較好。
C.不增加或很少增加催乳素。
自20世紀(jì)90年代以來(lái)，非典型抗精神病藥已自成一族，由于它們的不良反應(yīng)較少，療效較好，因此比較受患者歡迎。
其用量已占總用藥量的相當(dāng)大部分，在有些地方已超過(guò)一半以上。
(3)理想抗精神病藥：
作為一種理想的抗精神病藥，應(yīng)該有以下條件。
①安全：
首先應(yīng)該是安全，對(duì)于心、肝、腎等臟器沒(méi)有毒性。
②不良反應(yīng)少：
各種不良反應(yīng)都應(yīng)該比較少，最好沒(méi)有或很少有錐體外系不良反應(yīng);特別應(yīng)該沒(méi)有不可逆的不良反應(yīng)，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。
③療效好：
不論對(duì)于陽(yáng)性、陰性，還是認(rèn)知癥狀，都應(yīng)該有效。
④可以長(zhǎng)期維持服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)：
藥物適合長(zhǎng)期應(yīng)用，并能通過(guò)維持服藥來(lái)有效地預(yù)防精神病的復(fù)發(fā)。
⑤服法簡(jiǎn)單、方便：
最好能夠一步到位，一下子就達(dá)到治療劑量，不必逐步調(diào)整。
如果能有長(zhǎng)效作用，就更理想。
⑥價(jià)廉物美：
因?yàn)榫穹至寻Y需要終身服藥，藥價(jià)是一個(gè)很實(shí)在的問(wèn)題，不能簡(jiǎn)單地把療效較好、生活質(zhì)量較高、能夠及早恢復(fù)工作等作為借口，套用所謂宏觀的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)計(jì)算方法來(lái)掩蓋藥價(jià)昂貴的事實(shí)。
(4)抗精神病藥物的療效：
抗精神病藥如能奏效，原有的精神分裂癥癥狀理應(yīng)完全消失，而且患者應(yīng)當(dāng)恢復(fù)自知力，這才稱(chēng)為“痊愈”。
經(jīng)典的抗精神病藥雖然相當(dāng)有效，但畢竟仍有30%～40%的病例在用藥后未見(jiàn)顯效(癥狀評(píng)分減少一半以上)，而且即使有效，其中60%仍有較多殘留癥狀。
著名的國(guó)際精神分裂癥研究(IPSS)在9個(gè)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行了細(xì)致的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥最多見(jiàn)的癥狀是“缺乏自知力”，97%病例都有這種表現(xiàn)。
至于在治療之后能否恢復(fù)自知力，似乎最有關(guān)系的因素可能是病程長(zhǎng)短和癥狀緩解是否充分，與抗精神病藥的種類(lèi)也有一定關(guān)系。
除此之外，精神分裂癥的癥狀主要表現(xiàn)在以下4個(gè)方面：
陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認(rèn)知缺陷。
①對(duì)陽(yáng)性癥狀的療效：
陽(yáng)性癥狀主要包括妄想、幻覺(jué)、怪異行為以及陽(yáng)性