丙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等傳染引起的。

癥狀

1.急性丙型病毒性肝炎
成人急性丙型肝炎病情相對較輕，多數(shù)為急性無黃疸型肝炎，ALT升高為主，少數(shù)為急性黃疸型肝炎，黃疸為輕度或中度升高。可出現(xiàn)惡心，食欲下降，全身無力，尿黃眼黃等表現(xiàn)。單純丙肝病毒感染極少引起肝功能衰竭。在自然狀態(tài)下，其中僅有15%的患者能夠自發(fā)清除HCV達(dá)到痊愈，在不進(jìn)行抗病毒治療干預(yù)的情況下，85%的患者則發(fā)展為慢性丙型肝炎；兒童急性感染丙型肝炎病毒后，50%可自發(fā)性清除HCV。
2.慢性丙型病毒性肝炎
癥狀較輕，表現(xiàn)為肝炎常見癥狀，如容易疲勞，食欲欠佳，腹脹等。也可以無任何自覺癥狀。化驗(yàn)ALT反復(fù)波動，HCVRNA持續(xù)陽性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCVRNA持續(xù)陽性，肝活檢可見慢性肝炎表現(xiàn)，甚至可發(fā)現(xiàn)肝硬化。
3.肝硬化
感染HCV20～30年有10%～20%患者可發(fā)展為肝硬化，1%-5%患者會發(fā)生肝細(xì)胞癌（HCC）導(dǎo)致死亡。肝硬化一旦出現(xiàn)失代償情況，如出現(xiàn)黃疸，腹腔積液，靜脈曲張破裂出血，肝性腦病等，其生存率則急劇下降。

病因

丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影響下，如飲酒，勞累，長期服用有肝毒性的藥物等，可促進(jìn)病情的發(fā)展。丙肝的病理改變與乙肝極為相似，以肝細(xì)胞壞死和淋巴細(xì)胞浸潤為主。慢性肝炎可出現(xiàn)匯管區(qū)纖維組織增生，嚴(yán)重者可以形成假小葉即成為肝硬化。
HCV感染的發(fā)病機(jī)制主要包括免疫介導(dǎo)和HCV直接損傷兩種，病毒因素包括病毒的基因型、復(fù)制能力、病毒多肽的免疫原性等；宿主因素包括人體的先天性免疫反應(yīng)、體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)等。飲酒、免疫抑制劑的使用等因素對HCV的感染病程也有影響。
HCV傳播途徑：接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。HCV主要通過以下途徑傳播：
1.血液傳播
（1）經(jīng)輸血和血制品傳播 由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩出HCV陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。
（2）經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播 這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。
2.性傳播。
3.母嬰傳播
抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%，若母親在分娩時(shí)HCVRNA陽性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4%～7%；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。
4.其他途徑
見于15%～30%的散發(fā)性丙型肝炎，其傳播途徑不明。

預(yù)防

1.對獻(xiàn)血員進(jìn)行抗HCV篩查是目前降低輸血后丙型肝炎的重要措施。

2.管理傳染源：按肝炎型別隔患者，采用一次性醫(yī)療用品；宣傳丙型肝炎防治知識，遵守消毒隔離制度。

3.保護(hù)易感人群：有報(bào)告用免疫球蛋白預(yù)防丙型肝炎有效，用法為0.06ml/kg，肌肉注射，最終控制本病要依靠疫苗預(yù)防，HCV分子克隆成功，為本病的疫苗預(yù)防提供了條件。

檢查

抗HCV，HCV-RNA檢測臨床意義

1.抗-HCV 大部分HCV感染者，體內(nèi)均出現(xiàn)抗HCV，因此，檢測抗-HCV對丙型肝炎診斷很有價(jià)值，抗-HCV陽性是HCV感染的標(biāo)志，但目前檢測結(jié)果不能充分反映急性，慢性抑或恢復(fù)期感染，抗體效價(jià)也不能反映HCV感染的強(qiáng)度，至少在動物試驗(yàn)中未能證實(shí)，抗-HCV陽性可能表示近期感染后的免疫狀態(tài)，但大多數(shù)表示現(xiàn)癥HCV感染，并在一定程度上反映個(gè)體的傳染性，人感染HCV后勤工作至抗-HCV陽轉(zhuǎn)，這段時(shí)間個(gè)體長短差異很大，目前所用方法，測出抗體較晚，在該期唯一感染的標(biāo)志患者始終不出現(xiàn)抗-RNA，此外尚有20%丙型肝炎患者始終不出現(xiàn)抗-HCV，故實(shí)際感染率比檢出率高，抗-HCV陰性不能除外HCV感染。

輸血后丙型肝炎較明確，人感染HCV后反應(yīng)可有4種表現(xiàn)：

①被動輸入高滴度抗-HCV陽性血，于輸血后抗-HCV即陽性，5周后轉(zhuǎn)陰， 以后又出現(xiàn)抗-HCV自動抗體，可持續(xù)陽性。②遲發(fā)性抗-HCV反應(yīng)并持續(xù)陽性，一般于輸血后20～22周或病后14～16周抗-HCV陽轉(zhuǎn)，迅速達(dá)高峰，持續(xù)陽性10年以上。 ③遲發(fā)性短期抗-HCV反應(yīng)，于輸血后19～21周或病后9～11周抗-HCV陽轉(zhuǎn)，1年后轉(zhuǎn)陰。④無反應(yīng)，多見一過性HCV感染，抗-HCV始終陰性。

目前檢測的抗-HCV IgM，與其他病毒的IgM反應(yīng)規(guī)律不同：

①IgM比IgG出現(xiàn)的晚;②IgM存在時(shí)間長，至少3～8年或更長; ③IgM與IgG滴度呈正相關(guān); ④存在繼發(fā)性IgM抗體應(yīng)答，說明抗-HCV IgM不能做為HCV感染的早期診斷指標(biāo)，不能區(qū)分近期與既往感染，但可能反映慢性化或帶病毒，可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。  

2.HCV-RNA 因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低，直接做核酸雜交，很難查到HCV-RNA，須先經(jīng)核酸擴(kuò)增后測定，采用半定量聚合酶鏈反應(yīng)(HCVcDNA/PCR，簡稱cPCR)測定肝和血清中HCV草藥RNA，具有特異性強(qiáng)，靈敏度高，快速的優(yōu)點(diǎn)，HCV RNA陽性是HCV感染的直接證據(jù)，是HCV復(fù)制指標(biāo)，有傳染性，因HCV RNA較抗-HCV出現(xiàn)早，故可用于早期診斷及獻(xiàn)血員的篩查，HCV RNA陰性，說明HCV被清除，因此，也可做為判斷預(yù)后和療效的指標(biāo)。

治療

丙型病毒性肝炎西醫(yī)治療方法

1.α-干擾素(α-IFN) 治療慢性丙型肝炎有一定療效。治療后血清HCV RNA轉(zhuǎn)陰率可達(dá)50%～80%，但停藥后約半數(shù)HCV RNA又轉(zhuǎn)陽，再用α-干擾素仍有效。在HCV復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰同時(shí)可見肝功能改善及肝臟病變好轉(zhuǎn)。提示干擾素對HCV有抑制作用，但不能完全清除病毒。復(fù)發(fā)時(shí)間多在治后6～12個(gè)月，若治后12個(gè)月ALT持續(xù)正常，血清HCV RNA陰性，則可能治愈。

其復(fù)發(fā)原因?yàn)椋?①病毒基因型不同，一般Ⅲ型IFN療效好，Ⅱ型療效較差。 ②出現(xiàn)突變株。③未完全清除病毒。 ④耐抗病毒藥物：有報(bào)告用干擾素治療散發(fā)性丙型肝炎效果較輸血后丙型肝炎好。急性丙型肝炎如ALT持續(xù)異常超過6個(gè)月，應(yīng)用干擾素治療。常用有干擾 素α-2b(干擾能)，用法為：每次300萬U，肌肉注射，每日1次，用2周;后改為每次300萬U，肌肉注射，隔日1次，用14周。一般療程3月至6 月。若增加干擾素劑量，延長治療時(shí)間(12月或更長)，可望提高療效。近期療效50%。

2.三氮唑核苷(rilavirin，病毒唑) 為一廣譜抗病毒藥，治療慢性丙型肝炎療效不如干擾素。對血清和肝HCV-RNA無明顯降低作用。

3.干擾素(interferon，IFN)治療 IFN治療輸血后慢性丙型肝炎的持久應(yīng)答率為25%，可防止30%的急性丙肝向慢性化發(fā)展，到目前為止，IFN仍是公認(rèn)的治療丙型肝炎病毒的藥物。 Omata報(bào)道，輸血后丙肝1年后ALT恢復(fù)正常者，IFN治療組為64%，對照組為7%，輸血后3年HCV RNA陰性者，IFN治療組為90%，對照組為0%。一般認(rèn)為，HCV感染時(shí)間越短，肝組織學(xué)病變越輕，血中病毒水平越低則療效越好。因此對急性丙型肝 炎，血ALT持續(xù)不降者，應(yīng)考慮IFN抗病毒治療。慢性丙型肝炎患者，具下述指標(biāo)者，亦可應(yīng)用IFN治療： ①血清ALT持續(xù)異常。 ②肝組織學(xué)檢查有慢性肝炎特征。 ③既往有注射毒品史或從事醫(yī)務(wù)工作者等。 ④除外其他原因所致肝病，特別是自身免疫性肝病。 ⑤HCV血清指標(biāo)陽性。 IFN劑量目前一般用3～5mV，每周3次，療程6月。據(jù)報(bào)道，在干擾素治療過程中，50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和組織學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但部分病 人于6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。但如病人于治療后12個(gè)月ALT持續(xù)正常，血清HCV RNA陰性，則可能治愈。延長療程可提高應(yīng)答率。

影響IFN療效的因素除年齡、病程長短外，主要與下列因素有關(guān)： ①基因型：基因Ⅱ型IFN治療效果差，Ⅲ型治療效果好。 ②血清HCV RNA含量：一般認(rèn)為，患者初始HCV RNA滴度與IFN療效高度相關(guān)。HCV RNA初始滴度低者，IFN治療效果好。 ③病毒變異：有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理論。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人體內(nèi)HCV全長基因序列和氨基酸序列，發(fā) 現(xiàn)病人對IFN治療反應(yīng)與HCV-1b準(zhǔn)種的變化有關(guān)。其中一名病人在IFN治療前有兩種HCV準(zhǔn)種，一個(gè)在IFN治療后不久即從病人體內(nèi)消失，而另一個(gè) 準(zhǔn)種在整個(gè)。IFN治療期間均未發(fā)生變化。比較兩個(gè)準(zhǔn)種序列差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，主要在HCVNS5A蛋白羥基端的密碼子序列(2209～2248)間發(fā)生突變。 把此區(qū)稱為“IFN敏感性決定區(qū)(ISDR)”，認(rèn)為凡具有原型HCV-1b的準(zhǔn)種，均對IFN-耐受，而具有ISDR突變形的HCV-1b準(zhǔn)種則對 IFN敏感，后者IFN療效明顯高于前者。2.利巴韋林(三氮唑核苷，Virazole，Ribavirin)  當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為利巴韋林治療慢性丙型肝炎，在改善肝功能，抗病毒方面顯示一定療效，但這種作用停藥后不能維持，可與IFN或免疫調(diào)節(jié)劑并用，以提高療效。

4.肝移植 慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治療。但新移植的肝常發(fā)生HCV感染，系由肝外HCV傳入所致，也可發(fā)生急性重型肝炎。預(yù)后：雖然丙肝臨床癥狀相對較輕，但易向慢性化轉(zhuǎn)變，血清轉(zhuǎn)氨酶常呈波浪起伏性升高，持續(xù)達(dá)6個(gè)月者(占57%)比乙肝(占28%)更為多見。長潛伏期和 輕型或無黃疸型者，易發(fā)展為慢性;女性較男性更易發(fā)展為慢性;老年和高劑量丙肝病毒急性感染者易發(fā)展為慢性;經(jīng)皮傳播者，特別是輸血后丙肝較非腸道外傳播 者更易發(fā)展為慢性。其中10%-20%發(fā)生肝硬變，有時(shí)在急性起病后幾個(gè)月至三年之內(nèi)，在無癥狀的情況下，不知不覺地演變?yōu)楦斡沧?，而且，少?shù)患者病情發(fā) 展迅速，預(yù)后不良。

護(hù)理

抗病毒治療的禁忌證
（1）干擾素絕對禁忌證 ①妊娠；②精神病史如嚴(yán)重抑郁癥；③未能控制的癲癇，④未戒斷的酗酒或吸毒者；⑤未經(jīng)控制的自身免疫性疾病。⑥失代償期肝硬化；⑦有癥狀的心臟??；⑧治療前粒細(xì)胞<1.0×109/L；⑨治療前血小板<50×109/L；⑩器官移植者急性期（肝移植除外）。
（2）干擾素相對禁忌證 甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病，未控制的高血壓。
（3）利巴韋林的絕對禁忌證 妊娠、嚴(yán)重心臟病、腎功能不全、血紅蛋白病，HB<80g/L。
（4）利巴韋林的相對禁忌證 未控制的高血壓，未控制的冠心病，HB<100g/L。

并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有關(guān)節(jié)炎(12%～27%)，腎小球腎炎(26.5%)，結(jié)節(jié)性多動脈炎 等，應(yīng)用直接免疫熒光法及電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜上有HBV顆粒，血清HBsAg持續(xù)陽性的膜性腎小球腎炎 患者，腎活檢腎小球組織中曾發(fā)現(xiàn)有HBcAg沉積，本院對180例腎小球腎炎患者作腎穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有HBcAg沉積者33例(18.3%)，并發(fā)結(jié)節(jié)性多動脈炎者的病變血管壁上可見HBcAg，IgG，IgM，C3等組成的免疫復(fù)合物沉積，少見的并發(fā)癥有糖尿病 ，脂肪肝 ，再生障礙性貧血 ，多發(fā)性神經(jīng)炎 ，胸膜炎，心肌炎 及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視，少數(shù)患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。